Что делать при кишечной непроходимости у взрослых

Что делать при кишечной непроходимости у взрослых

Кишечная непроходимость — состояние, при котором серьезно нарушается или полностью прекращается продвижение пищи по кишечнику.

Кишечная непроходимость чаще всего встречается у пожилых людей, а также у тех, кто перенес операции на желудке или кишечнике.

Причины

В норме продвижение пищи по кишечнику обеспечивается сокращениями стенки кишки (перистальтика кишечника). Нарушение перистальтики кишечника может быть связано как с полным расслаблением мышечного слоя (паралитическая кишечная непроходимость), так и наоборот — с длительным спазмом (спастическая кишечная непроходимость). Обе эти формы относятся к так называемой динамической кишечной непроходимости. Как правило, динамическая кишечная непроходимость развивается:

  • после операций на органах брюшной полости
  • осложняет течение аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита и т.д.
  • при приеме некоторых лекарств (средства для наркоза, опиаты и т.д.)

Другая разновидность кишечной непроходимости — механическая кишечная непроходимость — возникает при наличии препятствия в том или ином месте кишечника. Она может быть связана с заворотом, узлоообразованием, защемлением кишки, например, при длительном голоданием и обильном приеме пищи (так называемая странгуляционная кишечная непроходимость), а также с механической закупоркой просвета кишечника (обтурационнная кишечная непроходимость) при:

  • спайках;
  • опухолях кишечника и соседних органов (опухоль сдавливает кишечник снаружи);
  • инородных тела;
  • грыжах;
  • желчных камнях
  • формировании комка пищи, богатого пищевыми волокнами.

Как распознать?

Кишечная непроходимость может осложнять течение различных заболеваний или же развиваться внезапно на фоне нормального самочувствия. Первой возникает сильная боль в животе. Сначала она ощущается только в очаге заболевания, а затем начинает болеть весь живот. Человек ощущает бурные сокращения кишечника («бурлит» в животе). Через некоторое время может появиться рвота. Один из важнейших признаков кишечной непроходимости — задержка стула и газов (попытки человека освободить кишечник — безуспешны). В очень редких случаях наблюдается понос с кровью.

Общее состояние больного быстро ухудшается, лицо бледнеет и покрывается холодным потом, происходит асимметричное вздутие живота. При появлении подобных симптомов нужно немедленно вызвать «Скорую помощь» и везти человека в больницу. В большинстве случаев для лечения кишечной непроходимости необходима срочная операция.

Диагностика и лечение

Для подтверждения диагноза в срочном порядке выполняют рентгенологическое исследование органов брюшной полости, анализ крови. В качестве дополнительного метода используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

В течение первых шести часов кишечную непроходимость чаще всего лечат консервативно: промывают желудок при помощи желудочного зонда (специальная гибкая полая трубка), делают клизмы, ставят «капельницу». Если состояние больного не улучшается, приступают к операции.

Вид операции зависит от причины, вызвавшей непроходимость и особенностей поражения кишечника. Чаще всего удаляют часть кишки. Операцию не выполняют только в том случае, если непроходимость кишечника вызвана резким ослаблением сокращений кишки. С такой ситуацией удается справиться с помощью специальных лекарственных средств.

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (1)
  • Видео (0)
  • Изображения (5)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

Механическую непроходимость можно разделить на тонкокишечную (включая уровень двенадцатиперстной кишки) и толстокишечную. Обструкция может быть частичной и полной. Примерно в 85% случаев частичная тонкокишечная непроходимость разрешается без хирургического вмешательства, а в 85% случаев полной тонкокишечной непроходимости необходима операция.

Этиология

Самые частые причины механической непроходимости – спайки, грыжи и опухоли. Другими распространенными причинами являются дивертикулит, инородные тела (в т. ч. желчные камни), заворот (перекрут кишки на ее брыжейке), инвагинация (проникновение одного сегмента кишечника в другой), а также каловый завал. Отдельные сегменты кишечника поражаются по-разному ( Причины кишечной непроходимости).

Причины кишечной непроходимости

Опухоли (как правило, левой половины), дивертикулит (как правило, в сигмовидной кишке), заворот сигмовидной или слепой кишки, каловый завал, болезнь Гиршпрунга, болезнь Крона

Читайте также:  Багровые пятна на шее

Тощая и подвздошная кишка

Грыжи, спайки (часто), опухоли, меккелев дивертикул, болезнь Крона (нечасто), заражение аскаридами, заворот кишечника, инвагинация при опухоли (редко), инородное тело и камни в желчном пузыре (редко)

Мекониевый илеус, заворот при нарушении ротации пищеварительного тракта, атрезия, инвагинация

Патофизиология

При простой механической непроходимости первоначальных нарушений кровотока в кишечной стенке не отмечается. Проглоченные жидкость, пища, пищеварительный секрет, газ накапливаются выше уровня обструкции. Проксимальная часть кишки растягивается газами, а дистально расположенный сегмент спадается. Секреторная и всасывающая функции слизистой оболочки угнетены, стенка кишечника становится отечной, с застойными изменениями. Прогрессирует растяжение кишечника, с нарастанием расстройств перистальтики и секреции и повышением риска обезвоживания и странгуляционной непроходимости.

Странгуляционная непроходимость сопровождается нарушением кровоснабжения кишечника; она составляет примерно 25% случаев тонкокишечной непроходимости. Как правило, она ассоциирована с грыжей, заворотом и инвагинацией. Странгуляционная непроходимость всего в течение 6 ч может привести к развитию инфаркта и гангрены. В первую очередь нарушается венозный кровоток, затем возникает артериальная окклюзия, что приводит к быстрому развитию ишемии стенки кишечника. Ишемизированная кишка становится отечной, подвергается инфарктным изменениям, что ведет к гангрене и перфорации. При толстокишечной непроходимости странгуляция наблюдается редко (кроме случаев заворота).

Перфорация может развиваться в ишемизированном сегменте (как правило, тонкой кишки) или при развитии значительной дилатации. Риск высок, если слепая кишка достигает диаметра ≥ 13 см. В месте непроходимости может также развиться перфорация опухоли или дивертикула.

Здравый смысл и предостережения

Странгуляционная непроходимость меньше, чем за 6 ч может привести к развитию инфаркта и гангрены.

Клинические проявления

Тонкокишечная непроходимость сопровождается развитием симптоматики в течение короткого времени после возникновения: схваткообразные боли в животе, локализующиеся в центральной части живота – вокруг пупка или в эпигастральной области, рвота и – при полной непроходимости – задержка стула. При частичной непроходимости может развиваться диарея. Выраженная боль постоянного характера указывает на развитие странгуляции. В отсутствие странгуляции пальпаторная болезненность живота не определяется. Характерны усиленные звонкие перистальтические шумы, нарастающие на волне схваткообразной боли. В ряде случаев пальпируются расширенные петли кишечника. При развитии инфаркта появляется болезенность живота при пальпации, при аускультации выявляется «немой» живот или минимально выраженные перистальтические шумы. Шок и олигурия – грозные признаки, указывающие на далеко зашедшую стадию простой механической непроходимости либо странгуляции.

Толстокишечная непроходимость, в отличие от тонкокишечной, как правило, сопровождается менее яркими и постепенно нарастающими симптомами. Нарастающий запор сменяется полной задержкой стула и вздутием живота. Может развиваться рвота (как правило, спустя несколько часов после появления других симптомов), однако она наблюдается не во всех случаях. Появляются схваткообразные боли в нижних отделах живота без отхождения кала. При осмотре обычно определяется вздутие живота с урчанием низкого тембра. Болезненности нет, а прямая кишка, как правило, опорожнена. Может пальпироваться объемное образование, расположение которого соответствует месту обструкции опухолью. Системные проявления обычно выражены умеренно, дефицит воды и электролитов не характерен.

Заворот нередко характеризуется острым началом. Боль носит постоянный характер, иногда с наложением волн коликообразных ощущений.

Диагностика

Серийная рентгенография органов брюшной полости

Необходимо провести рентгенографию брюшной полости (в положении на спине и стоя), которая, как правило, позволяет распознать непроходимость. Несмотря на то, что только лапаротомия со всей определенностью позволяет судить о наличии странгуляции, тщательное клиническое наблюдение позволяет заподозрить ее на ранних стадиях. Повышенный лейкоцитоз и ацидоз могут означать, что странгуляция уже произошла, но, если венозный отток от ущемленной петли кишки уменьшается, эти признаки могут отсутствовать.

На обзорной рентгенограмме при тонкокишечной непроходимости определяется каскад расширенных петель тонкой кишки, однако подобные изменения могут быть при непроходимости правой половины ободочной кишки. Уровни жидкости в толстой кишке могут определяться в положении стоя. Похожие, хотя, возможно, менее выраженные рентгенографические данные и симптомы наблюдаются при илеусе (парез кишечника без обструкции); дифференциация может быть затруднена. Расширенные петли и уровни жидкости могут отсутствовать при обструкции проксимального отдела тощей кишки или при странгуляционной непроходимости по типу «закрытой петли» (что может наблюдаться при завороте). В инфарцированной толстой кишке при рентгенографии могут определяться изменения, сходные с объемными образованиями. Наличие газа в стенке кишки (пневматоз кишечника) указывает на гангрену.

Читайте также:  Поверхностные мышцы туловища

При толстокишечной непроходимости на рентгенограммах определяется растяжение толстой кишки проксимальнее места обструкции. При завороте слепой кишки может определяться большой газовый пузырь в средней части живота или левом верхнем квадранте. При завороте как слепой, так и сигмовидной кишки при ирригоскопии место обструкции выглядит как деформация в форме «птичьего клюва» в месте перекрута; сама процедура ирригоскопии может привести к ликвидации заворота. Если ирригоскопия не проведена, можно прибегнуть к колоноскопии с целью декомпрессии заворота сигмы; при завороте слепой кишки она редко оказывает эффект.

КТ брюшной полости чаще применяется при подозрении на тонкокишечную непроходимость.

Лечение

Внутривенное введение растворов

Внутривенное введение антибиотиков при подозрении на ишемию кишечника

При подозрении на кишечную непроходимость пациента следует госпитализировать. При острой непроходимости лечебные мероприятия должны проводиться одновременно с диагностическими. Обязательно наблюдение пациента хирургом.

Поддерживающие мероприятия при тонко- и толстокишечной непроходимости сходны: назогастральное дренирование, внутривенное введение растворов (0,9%-ный раствор натрия хлорида или раствор Рингера с лактатом с целью восполнения внутрисосудистого объема), установка мочевого катетера для контроля баланса жидкости. Восполнение потерь электролитов проводится с учетом лабораторных данных, но при повторной рвоте высока вероятность дефицита натрия и калия в сыворотке. При подозрении не ишемию или инфаркт кишечника перед хирургической ревизией необходимо назначить антибиотики (например, цефалоспорин 3-го поколения цефотетан 2 г внутривенно).

Специфические меры

Непроходимость двенадцатиперстной кишки у взрослых служит показанием к резекции, а если образование не подлежит удалению, – к проведению паллиативной гастроеюностомии (лечение детей, Дуоденальная непроходимость).

При полной тонкокишечной непроходимости предпочтительно проведение лапаротомии в ранние сроки, хотя хирургическое вмешательство у тяжелых больных с дегидратацией можно отложить на 2–3 ч до улучшения состояния водного баланса и увеличения отделения мочи. «Виновное» образование по возможности удаляют. Если причиной непроходимости послужил желчный камень, его удаляют способом энтеротомии, а необходимости проведения холецистэктомии нет. Необходимо принимать меры для предотвращения рецидива, в частности, ушивать грыжи, удалять инородные тела, проводить лизис брюшинных сращений. В некоторых случаях при ранней послеоперационной непроходимости или повторных эпизодах спаечной непроходимости, при условии отсутствия признаков раздражения брюшины, вместо лапаротомии можно прибегнуть к введению длинного кишечного зонда (многие специалисты с тем же успехом применяют обычный назогастральный зонд).

Диссеминированный канцероматоз брюшины с вторичной тонкокишечной непроходимостью – основная причина смерти при раке органов пищеварения у взрослых. Наложение анастомозов в обход участка непроходимости – хирургическим путем или методом эндоскопического стентирования – оказывает непродолжительный паллиативный эффект.

В случаях рака толстой кишки с непроходимостью в части случаев может проводиться одноэтапная операция резекции с наложением анастомоза, с или без формирования временной колостомы/илеостомы. При невозможности выполнения такого вмешательства проводится резекция опухоли с наложением колостомы/илеостомы; закрытие стомы можно провести позже. В части случаев проводится «диверсионная» колостомия с отсроченной резекцией. Проведение эндоскопического стентирования для временного устранения обструкции является спорным. Хотя стентирование играет определенную паллиативную роль для пациентов с левосторонним обструктивным раком, которые могут не перенести операцию, существует вероятность перфорации, и некоторые исследования предполагают более низкую выживаемость по сравнению с плановой хирургической резекцией, когда стент применяется в случаях потенциально излечимого обструктивного рака.

Читайте также:  Общий анализ крови сдвиг влево

Если непроходимость связана с дивертикулитом, нередко имеется перфорация кишки. Удаление пораженного участка может оказаться очень сложным, но показано при наличии перфорации и разлитого перитонита. Проводится резекция с наложением колостомы, анастомозирование проводится позже.

Каловый завал, как правило, развивается на уровне прямой кишки, его ликвидируют ручным способом или с помощью клизм. Однако при каловом завале, иногда в смеси с барием или антацидами, при котором развивается полная непроходимость (обычно на уровне сигмовидной кишки), показана лапаротомия.

Лечение заворота слепой кишки заключается в проведении резекции пораженного сегмента с наложением анастомоза или фиксации слепой кишки в ее нормальном положении методом цекостомии у ослабленных пациентов. При завороте сигмовидной кишки декомпрессии обычно можно достичь введением эндоскопа или длинной ректальной трубки, а проведение резекции с наложением анастомоза можно отложить на несколько дней. Без проведения резекции практически неизбежны рецидивы.

Основные положения

Наиболее распространенные причины непроходимости: спайки, грыжи, опухоли; непроходимость тонкой кишки при отсутствии хирургического лечения грыж в анамнезе часто вызвана опухолью.

Вследствие рвоты и секвестрации жидкости в третье пространство снижается объем циркулирующей крови.

При продолжительной непроходимости может развиваться ишемия, инфаркт и перфорация кишечника.

Перед хирургическим вмешательством следует прибегнуть к декомпрессии с помощью назогастрального зонда и внутривенному введению жидкости.

При рецидивирующей непроходимости на фоне спаек более целесообразно сначала прибегнуть к декомпрессии с помощью назогастрального зонда, а не к неотложному хирургическому вмешательству.

Острая кишечная непроходимость — это частичное или полное нарушение продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту. Различают механическую кишечную непроходимость, при которой наблюдается обструкция просвета кишечника, и функциональную непроходимость, вызванную спазмом или параличом кишечной стенки.

Оперативный доступ осуществляется обычно через широкую среднюю срединную лапаротомию. Метод анестезии – эндотрахеальный наркоз с применением релаксантов для мышц брюшной стенки. Во время операции опорожнение раздутых петель тонкой кишки осуществляется либо с помощью двухпросветного зонда, либо с помощью зонда Миллер-Эбботта (тонкий резиновый зонд, вводится через рот).

Причины острой кишечной непроходимости

  • ущемление грыжи;
  • перекрытие просвета спайками после оперативных вмешательств в брюшную полость;
  • онкологические заболевания кишки или соседнего органа;
  • обструкция просвета каловыми камнями, инородным телом, клубком гельминтов;
  • перитонит;
  • отравления;
  • заворот долихосигмы (аномально длинная сигмовидная кишка).

Симптомы острой кишечной непроходимости

Симптомы заболевания разнообразны и во многом зависят от того, в каком отделе кишечника наблюдается обструкция. Чаще всего симптомы нарастают, проявляются вздутием живота, запорами (отсутствие отхождения стула и газов), схваткообразными болями, многократной рвотой. Указанные симптомы могут указывать и на другие заболевания, точный диагноз может поставит только врач, однако в любом случае при такой симптоматике необходима срочная медицинская помощь.

Диагностика кишечной непроходимости

  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет определить диаметр петель кишечника, перистальтику, а также наличие в брюшной полости жидкости.
  • Рентгеноскопическое обследование позволяет обнаружить раздутые петли кишечника, наполненные жидкостью и газом, что указывает на кишечную непроходимость.

Лечение кишечной непроходимости

При подтверждении подозрений на кишечную непроходимость необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

Хирургическое вмешательство по поводу острой кишечной непроходимости – одна из наиболее сложных операций в срочной абдоминальной хирургии. Благоприятный прогноз во многом зависит от того, как быстро оказана помощь больному. В клиниках “Мать и дитя” проведение неотложных операций по поводу заболевания возможно круглосуточно, в наших клиниках есть все необходимое для срочного подтверждения диагноза и неотложного хирургического вмешательства.

Ссылка на основную публикацию
Что делать при глазном давлении и симптомы
Внутриглазное давление (ВГД) или офтальмотонус — важный диагностический критерий нормального функционирования глаза. Внутри него находится жидкость, которая оказывает необходимое давление...
Что делать если у ребенка запоры в 2 года
Около 25% детей, посещающих детского гастроэнтеролога, страдают от запора. Запор у ребенка вызывает чрезмерный дискомфорт и, когда его игнорируют, могут...
Что делать если у ребенка начинается насморк
Насморк у детей распространенное явление, с которым сталкивается практически каждый малыш. Но что же делать в такой ситуации маме? В...
Что делать при длительной диарее
Диарея, или понос у взрослого человека – это жидкий стул, имеющий место от трех раз в сутки. Все, что происходит...
Adblock detector