Что такое катэ легких

Что такое катэ легких

КТ органов дыхания — это высокотехнологичный метод диагностики, основанный на действии ионизирующего излучения.

Применение томографии для исследования патологии легких и бронхов обусловлено высокой точностью и информативностью.

Объем данных при сканировании дает врачу сведения о характере и локализации болезнетворных изменений, на основании которых устанавливается диагноз и решается вопрос о тактике лечения.

  1. Принцип действия
  2. Клинические показания и противопоказания
  3. Подготовительные мероприятия
  4. Как проходит исследование
  5. Контрастное усиление
  6. Какие изменения визуализируются
  7. Частота диагностических исследований
  8. Использование КТ в педиатрической практике
  9. Интерпретация диагностических данных
  10. Цена процедуры
  11. Сравнительные преимущества
  12. Альтернативные методики исследования
  13. Видео

Принцип действия

В основу КТ легких заложено рентгеновское облучение анатомических структур с последующей регистрацией изменения степени интенсивности луча, проходящего через органы, костные и мягкие ткани.

Луч, сгенерированный рентгеновской трубкой, улавливается датчиками, которые установлены на противоположной стороне.

Полученные сигналы передаются на станцию компьютерной обработки данных. Срезы толщиной менее 1 мм объединяют в общий объем данных, затем реконструируют изображения в заданных плоскостях и создают трехмерные картинки органа.

При спиральной томографии внутри сканирующей системы происходит синхронное движение рентгеновской трубки на 360˚ и стола с пациентом без задержки во времени.

Форма излучения при СКТ имеет винтовую траекторию, что исключает пропуск мелких очаговых изменений в легких.

В мультиспиральных компьютерных томографах приемники излучения установлены в 4-256 рядов, что позволяет за 1 виток рентгеновской трубки получить множество картинок.

При использовании технологии МСКТ увеличивается количество слоев, уменьшается толщина срезов, повышается пространственное разрешение и визуализация мелких структур.

Клинические показания и противопоказания

Компьютерная томография используется для первичной диагностики заболеваний и уточнения характера изменений, выявленных другими инструментальными методами исследования.

На данные КТ опираются при составлении плана хирургического лечения. После оперативного вмешательства, химиотерапии, томографию применяют для оценки эффективности лечебных мероприятий.

КТ назначают для:

  • уточнения вида патологического образования в паренхиме легких, плевре;
  • выяснения причин увеличения лимфатических узлов у корней легких и в средостении;
  • выявления буллезной эмфиземы легких у пациентов со спонтанным пневмотораксом;
  • оценки ткани легких и объема поражения бронхиального дерева при бронхоэктатической болезни;
  • дифференциальной диагностики легочного туберкулеза и опухолевых образований злокачественного характера;
  • определения активности туберкулезного процесса, степени распространения;
  • выявления причин часто повторяющихся бронхолегочных заболеваний;
  • уточнения природы диссеминированного процесса в легочной ткани;
  • поиска причины кровохарканья, длительного кашля, нарастающей отдышки;
  • обнаружения тромбов в легочной артерии;
  • поиска и уточнения локализации инородных предметов в бронхах, попавших извне;
  • исключения повреждения паренхимы и сосудов легких при травме грудной клетки;
  • выявления артериовенозных мальформаций, аневризматических расширений, аномалий легочных вен.

Томография легких не проводится лицам с массой тела, превышающей 150 кг. Ограничение по весу связано с техническими возможностями аппарата и грузоподъемностью транспортировочного стола.

Беременным женщинам, на любом гестационном сроке из-за риска развития пороков у плода, рекомендуется использовать методы, не связанные с лучевой нагрузкой.

Дети до 14 лет не допускаются к обследованию из-за возможности нарушения процессов роста и развития.

Пациентам с сахарным диабетом, патологией функции почек и щитовидной железы, повышенной чувствительностью к контрастным агентам — противопоказано использование йодированных рентгеноконтрастных средств.

Подготовительные мероприятия

Перед компьютерной томографией легких не предусматривается специальной подготовки, за исключением случаев, когда требуется введение контрастных агентов.

Пациентов просят прийти на томографию натощак. Употребление пищи ограничивают за 3 часа до процедуры, чтобы ко времени исследования содержимое желудка успело эвакуироваться в кишечник.

Если планируется внутривенное введение седативных препаратов, пищу не употребляют за 6 часов до томографии, жидкость — за 4 часа.

Это необходимо для предотвращения рвотного рефлекса и аспирации пищевых масс в дыхательные пути.

Пациенты со сниженной функцией почек на фоне сахарного диабета, подагры, артериальной гипертонии за 7 дней до исследования сдают биохимический анализ крови для определения уровня креатинина.

Больным, с острой аллергической реакцией на контрастные вещества в анамнезе, за 13, 7 и 1 час до исследования делают премедикацию глюкокортикостероидами.

Как проходит исследование

В кабинете КТ врач проводит с пациентом разъяснительную беседу о ходе процедуры, целях и задачах, правилах поведения при сканировании.

После сбора анамнеза и ознакомления с медицинской документацией, больного проводят в специальную комнату для переодевания.

Здесь с исследуемого снимают металлосодержащие предметы и помогают одеться в одноразовую форму.

В аппаратной комнате пациента укладывают на кушетку томографа в положение лежа на спине. Руки поднимают и заводят за голову.

Стол заезжает в окно гентри и останавливается в зоне, соответствующей локализации исследования.

Первый этап диагностики начинают с проведения обзорной цифровой рентгенограммы на высоте вдоха без контраста.

На основании полученных данных определяют зону предстоящего сканирования. Если после первичного анализа изображений болезнетворные изменения не выявлены, диагностику завершают.

На втором этапе применяют методику высокоразрешающей КТ, при которой используются томографические срезы толщиной 1-2 мм, алгоритмы высокого пространственного разрешения и прицельную реконструкцию зоны интереса.

Метод позволяет выявить патологические процессы на уровне структурно-функциональной единицы легкого (легочная долька, ацинус).

При необходимости визуализации сосудистых структур легких путем введения контрастных веществ, в локтевую вену устанавливают шприц с автоматической подачей препарата.

Сканирование выполняют на высоте глубокого вдоха при полностью задержанном дыхании.

По завершению исследования, которое длится 20-30 минут, стол с пациентом выезжает в исходную позицию. Больной покидает помещение и ожидает результатов диагностики.

Читайте также:  Д пантенол мазь от герпеса

Контрастное усиление

Использование контрастных веществ позволяет выявить локализацию и распространенность образований в легочной паренхиме, тромбы в сосудах легких, оценить увеличение лимфатических узлов.

В вену локтевого сгиба через шприц-автомат вводят 80-100 мл контрастного вещества со скоростью подачи 2-4 мл/с. Сканирование проводится в момент введения препарата.

КТ с контрастом выявляет патологическое расширение и сужение просвета сосудов, утолщение, расслоение сосудистой стенки.

Какие изменения визуализируются

Снимки, полученные при сканировании, позволяют отличить норму от патологически измененных участков легочной ткани и бронхиального дерева.

Изображения КТ бронхов и легких отображают следующую информацию:

  • изменения воспалительного характера при бронхите, пневмонии, коронавирусе;
  • очагово-инфильтративные изменения при аутоиммунных заболеваниях, системных коллагенозах;
  • локализацию, размеры, стадию очаговых образований злокачественного характера с определением распространенности на соседние органы;
  • кисты паразитарного происхождения;
  • туберкулезные гранулемы, каверны;
  • диссеминированные процессы;
  • фиброзные изменения;
  • выпот в плевральной полости, поражение плевральных листков и синусов (мезотелиома);
  • гиперплазию и метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов;
  • деформацию бронхов, изменение просвета, утолщение стенок, скопление слизи, инородные тела, опухоли;
  • мальформации, сужение легочных сосудов, изменение контуров.

Частота диагностических исследований

Для решения вопроса о частоте проведения КТ врач-рентгенолог составляет карту лучевой нагрузки. В ней содержатся сведения обо всех проведенных за год рентгенологических исследованиях, мощности излучения во время процедур.

При томографии грудной клетки доза облучения составляет 4-5 мЗв.

При наличии состояний, угрожающих жизни больного, КТ проводится по экстренным показаниям.

Использование КТ в педиатрической практике

Учитывая вредное действие рентгеновских лучей на организм ребенка, КТ в детском возрасте используется по строгим показаниям.

Основное применение метода — диагностика травматических повреждений ОГК, опухолевых заболеваний, аномалий развития легких и врожденной мальформации бронхов.

Новорожденным и детям до 7 лет исследование проводится под общей анестезией. Детям старшего возраста при повышенной двигательной активности и беспокойном состоянии вводят седативные средства.

Во время процедуры допускается присутствие одного из родителей, одетого в форму индивидуальной защиты от облучения.

Интерпретация диагностических данных

После компьютерной обработки данных врач проводит расшифровку послойных и объемных изображений исследуемого органа.

Выявленные изменения фиксируются в протокол обследования с указанием локализации патологического процесса, распространенности.

При очаговых образованиях определяется размер, форма и вовлеченность окружающих тканей. Отмечается наличие и количество метастазов.

Интерпретация данных проводится за 2 часа. В редких и сложных случаях при необходимости получения второго мнения, описание занимает 24 часа.

В результате обследования больной получает на руки протокол с заключением и снимки с патологическими изменениями.

Цена процедуры

Диагностика комплекса органов грудной клетки методом КТ обходится пациентам в 3-5 тыс. рублей.

При использовании йодированных контрастных агентов для КТ-ангиографии, анестезиологического пособия для наркоза, стоимость исследования увеличивается на 40-50%.

Сравнительные преимущества

Из всех лучевых методов исследования, КТ обладает большей чувствительностью и информативностью в диагностике и дифференциации патологических изменений в бронхопульмональной системе.

Использование КТ в клинической практике позволяет:

  • выявить болезнетворные изменения, которые не видимы или нечетко отображаются на обзорной рентгенограмме;
  • получить полную информацию о заболевании, без инвазивного вмешательства и применения вспомогательных методов функциональной диагностики;
  • укоротить диагностический процесс;
  • снизить лучевую нагрузку.

Альтернативные методики исследования

Томосинтез используется для диагностики очаговых образований в легких, метастазов, поражения плевры. Обладает чувствительностью и специфичностью 87-95% при выявлении эмфиземы, бронхоэктатической болезни, изменений, вызванных микобактериальной инфекцией.

МРТ выявляет объемные образования и микроочаги размером менее 3 мм. Визуализирует патологию паренхимы легкого, бронхов с достоверностью 95%.

Применяют для диагностики интерстициальных заболеваний, деструктивных процессов, хронических обструктивных болезней легких, опухолей, туберкулеза.

Компьютерная томография бронхолегочной системы зарекомендовала себя как метод диагностики, выявляющий заболевания на ранних стадиях.

Томографию дает всестороннюю информацию о состоянии органов дыхания, что позволяет своевременно начать лечение и увеличить шансы пациента на полное выздоровление и повышение качества жизни.

Видео

Легкие имеют выраженную сеть кровоснабжения, в связи с чем инфекционные агенты и другие патогенные вещества оказываются в них наиболее часто и в количестве, достаточном для инфицирования. Дыхательная система становится уязвимой перед заболеваниями. Большинство патологических состояний удается своевременно выявить благодаря компьютерной томографии.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>

Сравнивая с другими методами диагностики, такими как, Рентген или МРТ, стоит учитывать, что этот метод является наиболее информативным для органов грудной клетки. Он составляет обязательный перечень диагностики при болезнях легких и бронхов в трудных диагностических случаях.

  1. Суть метода
  2. Диагностическая ценность
  3. Что показывает КТ?
  4. Как проводится исследование
  5. Особенности проведения КТ у детей
  6. Особенности МСКТ
  7. Преимущества и недостатки метода
  8. Что лучше: КТ или МРТ?

Суть метода

Компьютерная томография легких представляет собой метод исследования, основанный на проникновении рентгеновского излучение сквозь ткани организма. Благодаря доступности, информативности и небольшому количеству противопоказаний он получил широкое распространение в медицинской практике. С помощью КТ легких можно выявить заболевания в течение нескольких минут, достоверность информации подтверждается в 99% случаев.

Существенное преимущество метода заключается в том, что в отличие от многих других, он позволяет увидеть все отделы и сегменты легких, бронхиальную структуру и выявить уровень, на котором произошло поражение. Этого можно достичь благодаря трехмерному изображению. Выполняя КТ грудной клетки, можно определить состояние не только дыхательной системы, но и провести исследование сердца, средостения и других образований данной части тела. Нередко, особенно когда речь идет об онкологических заболеваниях, в процесс вовлекаются смежные структуры и органы, такие как, лимфоузлы. Тогда удается с точностью определить степень и стадию развития патологического процесса.

Читайте также:  Белые шишки на деснах у грудничка

Диагностическая ценность

Назначить компьютерную томографию легких могут в основном торакальные хирурги, пульмонологи, фтизиатры, врачи общей практики, терапевты и рентгенологи после проведения стандартного рентгеновского исследования с целью дифференциального диагноза выявленных изменений. Целесообразность назначения КТ легких оправдана, когда:

  • проводится дообследование пациента после выявления онкологических изменений в тканях легких и требуется установка точной локализации, определение размеров, обнаружение всех очагов распространение процесса, степень прорастание опухоли в другие ткани;
  • необходима ранняя диагностика опухолей, преимущественно в качестве дифференциальной диагностики с очагами туберкулеза, туберкуломы или неопластических процессов;
  • определяется вид воспалительного процесса с целью дифференциальной диагностики между эмфиземой и гнойными поражениями;
  • проводится диагностика абсцессов и свищей, их локализация и размеры;
  • осуществляется дифференциальная диагностика заболеваний средостения и легких, преимущественно определение аневризмы аорты при дифферении от онкологических заболеваний;
  • нужно тщательное обследование сосудов, строения бронхиального дерева, лимфатической и кровеносной системы.

Компьютерная томография во многих случаях позволяет достоверно выявить стадию и степень тяжести патологического процесса, чем объясняется большинство классификаций болезней легких по рентгенологическим признакам. Данный метод исследования позволяет специалистам значительно быстрее реагировать на патологию, определять тактику лечения, решать необходимость хирургического вмешательства и целесообразность других манипуляций.

Что показывает КТ?

Спектр заболеваний, которые отображает компьютерная томография легких, достаточно велик. Этот метод показывает абсолютно все патологические нарушения в легочной ткани, но не всегда он оправдан в связи с наличием лучевой нагрузки, так как некоторые болезни можно выявить другими, более доступными и менее опасными способами.

Показания для проведения КТ легких:

  • туберкулез;
  • длительно текущая пневмония с возможными осложнениями;
  • онкологические заболевания грудной клетки, в том числе доброкачественные и злокачественные опухоли;
  • бронхоэктатическая болезнь;
  • аневризма аорты и тромбоэмболические нарушения сосудов, имеющие легочные проявления;
  • травматические повреждения грудной клетки с вовлечением в процесс дыхательной системы;
  • попадание инородных тел в просвет бронхов разного калибра.

Абсолютных противопоказаний для проведения компьютерной томографии легких не существует. К относительным относятся состояния, когда пациенты находятся в крайне тяжелом положении, и их транспортировка или проводимые манипуляции могут оказать общий вред для состояния здоровья. Специалисты рекомендуют воздержаться от КТ легких в случаях пограничного состояния сахарного диабета, когда пациент находится в коме, наблюдается выраженная дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации, сердечная недостаточность выше 2Б стадии, особенно сопряженная с острым инфарктом миокарда, обширный инсульт и неадекватное поведение самого пациента, вызванное психиатрическими расстройствами.

Возможность проведения компьютерной томографии легких при перечисленных состояниях определяется индивидуально для каждого пациента. Степень риска оценивают лечащий врач и рентгенолог, который будет проводить исследование.

КТ легких в поперечной проекции

Как проводится исследование

Перед проведением компьютерной томографии не требуется какой-либо специальной подготовки, пациентам рекомендуется воздержаться от приема пищи и жидкости за несколько часов до исследования и одеть свободную одежду. При условии, что пациент неадекватно реагирует на проведение диагностической манипуляции, нервничает и у него нарастает уровень тревожности, назначаются седативные препараты на 1-3 суток до КТ.

Аппарат КТ устроен таким образом, что пациент, независимо от области исследования, ложится на стол томографа на спину. Ему разрешается занять удобное положение, но после начала исследования любые движения тела запрещены, так как это может привести к смещению положения внутренних органов. Лаборант регулирует акты дыхания, в процессе которых идет подача рентгеновского излучения. Полученная в результате снимков информация преобразуется в определенные коды, которые передаются на компьютер, выдавая изображение.

Продолжительность исследования длится не более 20 минут, при условии отсутствия введения контрастного вещества. При этом пациент не ощущает никаких тактильных прикосновений и любого другого дискомфорта, так как сам метод является бесконтактным.

Некоторые патологические состояния, такие как онкологические процессы, сосудистые заболевания, дифференциальная диагностика между схожими болезнями и многое другое требуют введения дополнительного контрастного вещества. Оно вводится внутривенно, непосредственно перед самой процедурой. Некоторые диагностические лаборатории используют специальный манипулятор, который сам дозированно подает контраст в вену. Данная методика называется динамическим контрастированием. Реагент усиливает строение сосудистого русла, что позволяет более детально изучить его строение, изменения в связи с патологическими образованиями и другие нарушения.

После исследования пациент в течение некоторого времени ожидает, пока производится расшифровка результата. Наряду с описанием рентгенолога он может получить специальный диск, на котором находится программа, позволяющая лечащему врачу увидеть патологическое образование самостоятельно. Также электронные носители необходимы для динамического наблюдения, когда через 6 или 12 месяцев понадобится повторное проведение исследования.

Особенности проведения КТ у детей

Окончательное решение о возможности проведения компьютерной томографии легких у младенцев и детей до совершеннолетия определяют их родители.

Большинство патологических состояний, когда речь идет о возможности инвалидизации или даже летальном исходе, требуют проведения высокоточного исследования с целью определения правильного диагноза. В данном случае риск оправдан своевременным лечением. Особенно учитывая, что лучевая нагрузка не столь велика. Детям до 1-2 лет необходимо дополнительное введение кратковременного наркоза, так как малыши не в состоянии находиться в неподвижном положении 15-20 минут.

Читайте также:  Ноющая боль в правом боку со спины выше поясницы

Особенности МСКТ

Мультиспиральная КТ легких представляет собой современный вид компьютерной диагностики, основанный на получении сверхточных результатов, которые отличаются невероятно тонкими плоскостями срезов. После получения необходимой информации специальные модули аппарата трансформируют ее в объемное изображение.

Принципиальное отличие МСКТ от КТ заключается в том, что в процессе выполнения исследования специальные датчики, продуцирующие ионизирующее излучение, вращаются по спиралевидным направлениям. Аппарат оснащен специальными детекторами, которые позволяют выполнять срезы под выставленным углом, его устанавливает специалист для более детальной диагностики. Средняя толщина среза при мультиспиральной томографии составляет 1 мм. С помощью специальных датчиков инженерам проектировщикам удалось минимизировать лучевую нагрузку, что делает метод более доступным. МСКТ не так вредна, как КТ.

Преимущества и недостатки метода

К неоспоримым преимуществам компьютерной томографии легких можно отнести простоту проведения исследования, быстрое получение результатов и высокую информативность. Большое значение имеет бесконтактность и неинвазивность. В момент проведения исследования пациент ничего не чувствует, не испытывает болевых или других неприятных ощущений. КТ является ключевой в диагностике заболеваний дыхательной системы.

Одним из основных недостатков КТ считается наличие ионизирующего излучения, хотя оно и незначительное, но проведение процедуры более одного раза в год крайне нежелательно. Учитывая, что метод сравнительно молодой, само оборудование и его установка требуют больших экономических затрат, не все государственные больницы оснащены им. Пациентам приходится прибегать к помощи коммерческих диагностических центров, где стоимость достаточно высока.

Что лучше: КТ или МРТ?

Для большинства пациентов нет принципиальной разницы между КТ или МРТ. Однако единственное сходство этих двух исследований заключается в получении срезов тканей в различных проекциях. Компьютерная томография основана на рентгенологическом излучении, что касается магнитно-резонансной, то этот метод совершенно безопасный, основанный на биомагнитном явлении.

Рентгенологи утверждают, что это не противоположные методы, а взаимодополняемые, каждый из которых представляет свою диагностическую ценность. К примеру, магнитно-резонансную томографию необходимо выполнять в тех случаях, когда есть данные за плеврит или патологический очаг расположен преимущественно в средостении. Данный метод исследования является абсолютно безопасным, его проведение неограниченно по времени и частоте за определенный промежуток времени.

МРТ легких является сложным техническим процессом, в результате которого после основного исследования технике необходимо длительное время на вычисление параметров расположения органа. Остановить движение не представляется возможным, так как они регулируются дыхательным центром. Получение одного среза сканирования при МРТ в десятки раз превышает продолжительность получения изображения при помощи рентгеновского излучения, то есть при КТ. Таким образом, намного информативнее и результативнее проведение исследования компьютерной томографии легких.

Компьютерная томография лёгких — неинвазивный метод диагностики состояния органов и структур грудной клетки. КТ дает возможность визуализировать размер, форму и положение лёгких, бронхов, плевральной полости, сердца и сосудов, и выявить различные виды патологии органов и тканей. Благодаря эффективности исследования растет востребованность компьютерной томографии в Москве, цены постепенно снижаются.

КТ позволяет:

  • установить точную локализацию, параметры и структуру опухолей грудной клетки;
  • в сомнительных клинических случаях — подтвердить или исключить эмфизему лёгких;
  • выявить абсцессы (гнойно-очаговые процессы), различные сосудистые нарушения;
  • проанализировать состояние лимфатических узлов;
  • диагностировать легочные формы туберкулеза.

Томографические изображения показывают в том числе наличие жидкости вокруг лёгких и в перикарде (сердечной сумке).

Компьютерная томография лёгких играет важнейшую роль в дифференциальной диагностике заболеваний в сложных клинических случаях: так, с ее помощью возможно установить различие между очагами туберкулезной инфекции и ранними неопластическими процессами, отличить аневризму аорты (мешкообразное выпячивание стенки сосуда) от примыкающего к ней опухолевидного новообразования и др.

Диагностические возможности компьютерной томографии лёгких позволяют корректно спрогнозировать течение заболеваний и определить грамотную тактику лечения с подбором метода: хирургического вмешательства, медикаментозной, химио-, лучевой терапии или их сочетания.

Показания к применению

Применение КТ лёгких показано при подозрении на наличие у пациента:

  • легочных форм туберкулеза;
  • воспалений тканей лёгкого (пневмония) и плевральной полости (плеврит);
  • эмфиземы лёгких и бронхоэктатической болезни;
  • тромбоэмболии легочной артерии и других сосудов;
  • инородных тел в трахее, бронхах и мелких бронхиолах;
  • ряда других состояний.

Специальной подготовки для проведения компьютерной томографии лёгких не требуется. При наличии у пациента тревожного состояния за сутки до исследования ему назначается прием успокоительных средств. Продолжительность сеанса составляет 15–20 минут. Во время процедуры пациент не испытывает дискомфорта или болезненных ощущений.

Противопоказания

Противопоказанием к проведению диагностики методом КТ является любая причина декомпенсированного состояния пациента, угрожающего его жизни:

  • гипергликемическая и гипогликемическая кома при сахарном диабете;
  • почечная и печеночная кома;
  • тяжелые формы сердечной и легочной недостаточности;
  • острый инсульт;
  • любые состояния, не позволяющие транспортировать больного в кабинет томографии.

Наш Центр предоставляет возможность пройти компьютерную томографию лёгких в Москве на диагностическом оборудовании экспертного класса, цена процедуры зависит от необходимости использования контрастного вещества. Контрастирование показано в том числе при наличии сосудистых патологий и позволяет детально рассмотреть тончайший сосудистый рисунок.

Ссылка на основную публикацию
Что такое дисграфия у детей 8 лет
> Главная > Наши занятия > "Счастливый малыш" (1-2 года) > "Школа юных эрудитов" (для ребят 3 - 5 лет)...
Что такое бадяга и для чего она
Доброго времени суток, Уважаемые красавицы Косметисты! Просмотрев комментарии к своему посту о страшной коже (тут)- решила разом ответить на большинство...
Что такое билирубин в крови и его норма как его лечить
Определение уровня билирубина в крови проводится при выявлении нарушения функционирования печени и желчевыводящих протоков, а также анемии (малокровия). Высокий уровень...
Что такое еср анализ
Эозинофильный катионный белок (ЭКБ) – это один из лабораторных признаков (маркер) аллергии. Его рост в крови указывает на обострение бронхиальной...
Adblock detector