Что такое сигма в медицине

Что такое сигма в медицине

Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России
  • На Главную
  • О Нас
    • Новости ГНЦК
    • История центра
    • Руководитель
    • Администрация
    • Сотрудники
    • О противодействии коррупции
    • Сведения об образовательной организации
    • Профсоюзная организация
    • Карточка учета предприятия
    • Сотрудничество
    • ФЗ-44
    • ФЗ-223
    • Информация об учетной политике учреждения
    • Портал «Медицинская наука»
  • Отделения
    • Поликлиника
    • Эндоскопия
    • Отдел рентгенодиагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии
    • Отдел ультразвуковой диагностики
    • Клиническая патофизиология
    • Клинико-диагностическая лаборатория
    • Общая колопроктология
    • Общая и реконструктивная колопроктология
    • Онкопроктология и кабинет химиотерапии
    • Отдел онкологии и хирургии ободочной кишки
    • Отделение реабилитации
    • Отдел лабораторной генетики
    • Гастроэнтерология
    • Анестезиология и реанимация
    • Операционный блок
    • ОНФКП
    • Лаборатория патоморфологии
    • Микробиология
    • Консультанты
  • Пациентам
    • Цены
    • Правоустанавливающие документы
    • Информационные листки для пациентов
    • Справочник болезней толстой кишки
    • Оформление медицинской документации
    • Видео
    • Как добраться?
    • Часто задаваемые вопросы
    • Книга отзывов
  • Специалистам
    • ЛНЭК
    • Стандарты медицинской помощи
    • Клинические рекомендации
    • Нормативные документы
    • Ассоциация Колопроктологов России
    • Журнал «Колопроктология»
    • Симпозиумы и конгрессы
    • Архив проведенных симпозиумов и конгрессов
    • Кафедра колопроктологии РМАПО
    • Диссертационный совет
    • Диссертации ГНЦК
    • Видео
    • Литература
    • Вакансии в ГНЦК

Справочник:

  • Анальная трещина
  • Аномалии развития толстой кишки
  • Болезнь Крона
  • Выпадение прямой кишки
  • Геморрой
  • Дивертикулярная болезнь
  • Ишемический колит
  • Кишечные стомы
  • Наследственный неполипозный рак толстой кишки
  • Недостаточность анального сфинктера
  • Неэпителиальные опухоли толстой кишки
  • Остроконечные кондиломы
  • Острый парапроктит
  • Полипы толстой кишки
  • Рак анального канала
  • Рак прямой кишки
  • Рак ободочной кишки
  • Ректовагинальные свищи
  • Ректоцеле
  • Семейный аденоматоз
  • Синдром раздраженного кишечника
  • Хронический парапроктит
  • Эндометриоз толстой кишки
  • Эпителиальный копчиковый ход
  • Язвенный колит

Контакты

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
с 9:00 до 20:00

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 199-84-62
пн.-пт. с 9.00 до 16.00

Лечение анальной трещины инновационными малоинвазивными методами (ботулотоксин и т.д.). Телефон для записи на прием к к.м.н
Жаркову Е.Е.:

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Ведущие специалисты в стране в лечении полипоза (предраковое заболевание), пресакральных тератом малого таза.
Проф. д.м.н. Кузьминов А. М.

Вышегородцев Д. В.

Послеродовые деформации промежности, ректоцел, недержание, HAL/RAR c УЗИ навигацией.
д.м.н. Титов А.Ю.

Ректовагинальные свищи
к.м.н. Мудров А.А.

Лазерные технологии: Геморрой, прямокишечные свищи. Костарев И.В.

Лечение метастатического поражения печени при колоректальном раке.
к.м.н. Пономаренко А.А.

Уникальные молекулярно-генетические исследования при раке толстой кишки.
д.м.н. Цуканов А.С.

Схема проезда:

Не смотря на успехи медицины, хирургическое лечение многих заболеваний толстой кишки сопряжено с формированием стом. Такие операции предпринимаются для спасения жизни, когда невозможно поступить другим образом. К сожалению, из-за роста числа такого рода заболеваний количество стомированных пациентов во всем мире увеличивается.

Известно, что многие пациенты, в силу разных обстоятельств оказавшиеся перед необходимостью жить со стомой, испытывают огромные трудности и проблемы физического и морального характера, ограничивающие обычную жизнедеятельность, приводящие к изоляции от общества. Однако при своевременном получении специализированной реабилитационной помощи большинство пациентов возвращаются к привычному образу жизни, к работе, активному отдыху, занятиям спортом.

Термин «стома» (ostomy, греч.) обозначает хирургически созданное отверстие, соединяющее просвет внутреннего органа с поверхностью тела. Существуют различные виды стом, которые называются по органам, на которые они наложены.

Чаще всего стомы накладывают на кишку или органы мочеотделения.

Кишечная стома — это отверстие кишки, сформированное хирургическим путем после удаления части кишечника, выведенное на переднюю брюшную стенку, предназначена для отведения содержимого кишечника.

Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник не способен функционировать. Причиной этого может служить врожденный дефект, болезнь или травма.

Кишечную стому иногда называют противоестественным задним проходом, так как опорожнение кишечника осуществляется не через естественный задний проход, а через отверстие, сформированное на передней брюшной стенке.

По месту наложения стомы:

  • ИЛЕОСТОМА — если выведен участок тонкой (подвздошной) кишки
  • КОЛОСТОМА — если выведена толстая кишка

По количеству стволов (концов выведенной кишки):

  • одноствольные
  • двуствольные

По форме выведенной кишки:

  • «столбиком» (выпуклые)
  • плоские
  • втянутые
  • круглые
  • овальные

По прогнозируемой возможности восстановительной операции:

  • постоянные
  • временные

Кишечные стомы разной локализации имеют свои функциональные особенности.

Илеостома чаще всего располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится участок подвздошной кишки. За сутки по илеостоме происходит многократное выделение жидкого кишечного содержимого с большим количеством переваривающих ферментов, что оказывает раздражающее действие на окружающую кожу.

Колостомы:
Асцендостома, цекостома располагается в правой подвздошной области или правом подреберье, формируется из восходящей, слепой кишки. Кишечные выделения близки по своему составу к тонкокишечному содержимому, обладающим агрессивным воздействием на кожу.

Трансверзостома может располагаться в правом или левом подреберьях, а также по средней линии живота выше пупка. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы.

Сигмостома располагается в левой подвздошной области, выводится сигмовидная кишка. По сигмостоме кал выделяется, как правило, один-два раза в сутки, по консистенции — полуоформленный.

Стома не имеет замыкательного аппарата, поэтому стомированные пациенты не чувствуют позывов и не могут контролировать процесс опорожнения, кал и газы отходят спонтанно. Однако, получив необходимые консультации по уходу за стомой и современные калоприемники, пациенты справляются с этой новой особенностью самогигиены и быта.

Читайте также:  Причины злокачественных опухолей

Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции, содержимое кишки (кал и газы) надежно изолируются в герметичном стомном мешке, сделанных из газо- и запахонепроницаемых материалов. Калоприемники предназначен ны только для сбора кала, но и для защиты кожи вокруг стомы и должны быть наклеены сразу после формирования стомы по окончании операции. Эти средства ухода компактны, незаметны под одеждой.

На характер стула и газообразование можно повлиять диетическими мероприятиями.

Нередко стомированным пациентам приходится сталкиваться с различными видами осложнений, связанных с наличием и функционированием стомы кишечника на брюшной стенке. Эти осложнения могут стать причиной серьезного беспокойства больных, и, как правило, требуют вмешательства медиков.

Перистомальный дерматит (раздражение кожи в области стомы)

Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого или мочи (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).

Его проявления: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие, сочащиеся язвочки на коже возле стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли. Возможна аллергическая реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой, если она очень выражена, следует на некоторое время отказаться от применения приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач. Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне наложения стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация колопроктолога или специалиста по реабилитации стомированных пациентов.

Кровотечение из стомы

В большинстве случаев оно вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если оно затяжное и обильное, необходимо обратиться к врачу.

Стеноз (сужение стомы)

Стома должна быть проходима, свободно пропускать указательный палец пациента. Сужение обычно вызвано воспалением в зоне стомы в раннем послеоперационном периоде. Если сужение достигает степени, мешающей опорожнению кишки, необходимо сделать операцию с целью расширения отверстия. При сужении стомы не следует принимать слабительные без консультации хирурга!

Ретракция (втянутость стомы)

— это расположение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение.

Пролапс (выпадение стомы)

Небольшое (3-4 см) выпадение слизистой встречается довольно часто, но, как правило, не сопровождается нарушением состояния пациента и функции стомы. Полное выпадение всех слоев кишечной стенки нарушает функцию опорожнения, затрудняет уход за стомой, может привести к ущемлению кишки. Выпадение увеличивается в положении стоя, при кашле, при физической нагрузке. В лежачем положении оно иногда вправляется; выпавшую кишку в большинстве случаев можно вправить обратно рукой. В случае повторного или постоянного выпадения необходимо обратиться к врачу, а при ущемлении — немедленно!

Парастомальная грыжа (грыжа в зоне наложения стомы)

— выпячивание внутренних органов вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя брюшной стенки в месте выведения стомы. Это частое осложнение при колостоме; при илеостоме оно встречается реже. Риск появления грыжи увеличивается при ожирении, а также при длительном кашле. Пациенты даже с небольшими размерами грыжи могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. Парастомальная грыжа может ущемиться, в таких случаях лечение только хирургическое. В качестве профилактики этого осложнения в первое время после операции (2-3 месяца) пациенты носят специально подобранный эластичный бандаж. Бандаж используют при парастомальной грыже и выпадении кишки в случае невозможности проведения хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний.

Гипергрануляции в области стомы

Иногда на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно они небольшие, диаметром несколько миллиметров. Возможно появление на слизистой оболочке белесоватых, кровоточащих пузырьков. Во всех подобных случаях необходимо обратиться к врачу.

Хирургическая реабилитация — важная часть медицинской реабилитации стомированных больных.

Причины, по которым необходимо проведение хирургического лечения стомированных пациентов:

  • развитие осложнений в области стомы, угрожающих жизни пациента, препятствующих нормальному опорожнению кишечника или делающих невозможным использование средств консервативной реабилитации;
  • невозможность для пациента адаптироваться к противоестественному расположению и функционированию кишечника.

В таких случаях единственным методом помощи может быть отсроченная хирургическая реабилитация, направленная на лечение парастомальных осложнений и ликвидацию стом с восстановлением естественного хода кишечника. Спектр применяемых хирургических вмешательств широк: от бужирования стомы до создания резервуара, имитирующего прямую кишку, и искусственного сфинктера (замыкательного аппарата).

Повторная реконструктивно-восстановительная операция является технически сложным и травматичным вмешательством. Необходимыми условиями для выполнения реконструктивно-восстановительных и пластических операций являются:

  • настойчивое желание пациента;
  • полная его информированность о характере операции, риске развития осложнений; вероятности сохранения стомы или формирования превентивной стомы, ожидаемом функциональном результате после оперативного вмешательства;
  • сохранность замыкательного аппарата прямой кишки (анатомическая целостность, функциональная полноценность);
  • прогнозируемая длительная продолжительность жизни (онкобольные);
  • отсутствие неустраненного патологического процесса (опухоль, воспаление, стриктура, постлучевые изменения) в отключенных отделах толстой кишки;
  • отсутствие некомпенсированных сопутствующих заболеваний;
  • опыт и квалификация хирурга.
Читайте также:  Ирригоскопия что это такое как делается

Сроки проведения реконструктивных и реконструктивно-восстановительных операций определяются индивидуально и зависят от первоначального диагноза, вида предполагаемого вмешательства, общего состояния больного.

Реконструктивно-восстановительные и пластические операции относятся к категории наиболее сложных в колопроктологии и должны выполняться наиболее квалифицированными хирургами со специальной подготовкой и достаточным для этого опытом. В нашей стране такие оперативные вмешательства проводятся, в основном, в специализированных колопроктологических учреждениях.

Долихосигма — аномалия развития одного из отделов толстого кишечника – сигмовидной кишки – она становится длиннее нормы. Толщину стенки кишки и диаметр ее просвета изменения не затрагивают. Также в сигмовидном участке кишки происходят морфологические изменения: нормальная ткань замещается соединительной, чрезмерно разрастаются мышечные волокна, стенки кишечника пропитываются тканевой жидкостью, нарушается иннервация.

Долихосигма провоцирует такие симптомы: расстройство кишечной моторики и, как следствие, нарушение эвакуации каловых масс.

Причины появления долихосигмы

Как правило, патологию выявляют в раннем детстве. Она носит врожденный характер. Основная причина долихосигмы у ребенка – патологическое течение беременности: воздействие на плод негативных факторов (особенно в первые месяцы) – экологических, механических или химических, инфекционные болезни будущей мамы и т.д.

Реже долихосигма может быть приобретенной. Причина – симптомы расстройства пищеварения, связанные с длительным брожением и гниением в кишечнике. Как правило, это происходит у людей, достигших 45 – 50 лет и предпочитающих сидячий образ жизни (малоподвижный), в рационе которых у много мясной и нездоровой пищи.

Симптомы заболевания

Симптомы развития долихосигмы одинаковы как у взрослых, так и у детей. Степень их выраженности напрямую зависит от того, какую форму недуга имеет человек. В некоторых клинических ситуациях симптомы могут быть настолько незначительными, что человек даже не обращает на них внимания. Обычно в таком случае долихосигма диагностируется при прохождении обследования совершенно по другому поводу.

При долихосигме могут возникать следующие симптомы:

  • боль в животе, не имеющая чёткой локализации. Пациент указывает, что у него болит полностью весь живот. Стоит отметить, чем дольше не будет опорожнен кишечник, тем сильнее будет болевой синдром;
  • длительные запоры. На начальных стадиях развития недуга частота запоров минимальная, но по мере его прогрессирования она увеличивается. Человек может не опорожнять кишечник на протяжении длительного времени (от нескольких дней до 1 месяца);
  • интоксикация организма. Симптомы интоксикации проявляются из-за того, что в кишечнике накапливаются каловые массы и газы, выделяются токсины, отравляющие организм пациента;
  • урчание и вздутие живота;
  • метеоризм;
  • снижение аппетита.

Если патология развивается у ребёнка, то он становится капризным, вялым, постоянно плачет, отказывается принимать пищу.

Диагностика

Осмотр ребенка и взрослого, страдающего долихосигмой, выявляет дефицит массы тела, отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов. При пальпации брюшной полости определяются переполненные каловыми массами петли кишечника. При пальцевом ректальном исследовании обнаруживается пустая прямая кишка, даже в том случае, если у ребенка долгое время не было стула.

Решающим инструментальным методом в диагностике долихосигмы является ирриография, в ходе которой выявляется удлинение сигмовидной кишки, наличие дополнительных петель в виде «восьмерки», «двустволки», «узла», «улитки» и т. д. МСКТ позволяет детально исследовать ее расположение, форму, контуры, длину, ширину просвета, гауструацию, наличие добавочных петель.

Для оценки моторно-эвакуаторной функции толстой кишки у пациента с долихосигмой проводится рентегнография пассажа бария, электромиография, сфинктерометрия. Эндоскопия у детей, ультрасонография толстого кишечника, УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография в диагностике долихосигмы имеют вспомогательное значение. Из лабораторных методов используется копрограмма; анализ кала на дисбактериоз, на скрытую кровь, на яйца гельминтов; клинический и биохимический анализы крови.

Долихосигму у детей и взрослых следует дифференцировать от язвеного колита, болезни Крона, энтеробиоза, хронического аппендицита, болезни Гиршпрунга. Чтобы исключить перечисленные заболевания, необходимо проконсультироваться с гастроэнтерологом, колопроктологом, хирургом.

Лечение долихосигмы у детей и взрослых

Долисохигма кишечника совершенно не страшна, операция назначается только в крайних случаях при больших осложнениях. В первую очередь необходимо наладить питание. Диета состоит в употреблении продуктов, богатых клетчаткой (овощи, цельнозерновой хлеб, гречневая, кукурузная крупы фрукты, зелень), растительных масел, кисломолочных продуктов.

Массаж живота улучшит отхождение каловых масс. Кроме того, для опорожнения кишечника применяются слабительные препараты и клизмы. Эффективным средством являются мелкие белые пшеничные отруби. Принимать их следует, постепенно увеличивая объем до того времени, как будет установлена доза, вызывающая необходимый эффект. Начинать прием нужно с чайной ложки сухих отрубей 2–3 раза в день за 20 минут до еды, обязательно запивая эту порцию 100 мл жидкости (воды). Отруби не следует предварительно заливать, кипятить, добавлять в суп или кефир. Через 3–5 дней дозу отрубей и воды увеличивают в 2 раза и так далее, доводя до 1–2 столовых ложек. Длительность курса — 6–8 месяцев.

Читайте также:  Процедура сдачи спермограммы

Дезинтоксикационная терапия (удаляющая вредные вещества) – применяется при самоотравлении организма (интоксикации) токсическими веществами, образующимися в кишечнике в результате длительных запоров.

Хирургическое лечение рекомендовано при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Наличие большого количества перегибов и петель сигмовидной кишки (в которых могут задерживаться каловые массы и вызывать непроходимость каловых масс), развитие кишечной непроходимости являются показаниями для удаления части толстого кишечника.

Метод разработан в корпорации Motorola в 1980-е годы. Получил широкую популярность в середине 1990-х после внедрения его как ключевой стратегии Джеком Уэлчем в корпорации General Electric.

Шесть сигм (англ. Six sigma) — это один из методов управления процессами, основанный на проведении статистической оценки фактов, данных процесса, систематическом поиске и разработке мероприятий по повышению уровня выхода годной продукции, их последовательному внедрению и последующему анализу безошибочности процессов для увеличения удовлетворенности клиентов.

Название происходит от греческой буквы сигма σ, которая обозначает в статистическом анализе понятие среднеквадратического отклонения. Уровень безошибочности производственного процесса в этом методе определяется по числу σ, которое представляет собой удельный вес бездефектной продукции в процентах на выходе процесса. Процесс с качеством 6σ на выходе характеризует 99,99966 % случаев без дефектов, или не более 3,4 дефектов на 1 млн операций. В корпорации Motorola достижение показателя качества 6σ для всех производственных процессов определено в качестве цели, отсюда и пошло наименование концепции.

Как правило, в большинстве процессов на предприятиях уровень дефектов находится в рамках сигма-анализа между тремя σ и четырьмя σ. Это значит, что выход годной продукции лежит между 93,3 и 99,4%. При четырех сигма частота дефектов равна 6210 случаев на миллион. Никто не был бы доволен, если бы он принадлежал к числу 6210 клиентов, которые являются жертвой дефектного товара или процесса. Тем самым метод шесть сигм предоставляет возможность наряду с повышением продуктивности также увеличивать удовлетворение клиента.

Six Sigma является последовательным, выверенным на потребности клиента и базирующимся на фактах методом улучшения процессов. Принципиальная схема работы метода представлена на схеме 1.

Схема 1. Отражение принципа действия шесть сигм в улучшении процессов.

Что шесть сигм значит на практике?

Если доля дефектных продуктов, поставляемых в автомобильную промышленность высока, то с точки зрения системных поставщиков для автоиндустрии или производителей оборудования, существенны две вещи:

  • «проскальзывание» при контроле ведет к последующему применению дефектных продуктов и может подрывать тем самым надежность производственной системы или оборудования;
  • соблюдение сроков поставок может находиться под угрозой срыва из-за дополнительной обработки и дополнительного контроля.

С точки зрения производителя это дополнительные затраты на брак и сокращение возможностей в увеличении производственных мощностей. Кроме того много предприятий идут на то, чтобы требовать от поставщиков возвращения вызванных у них дополнительных затрат и/или устанавливать для этих поставщиков запрет на поставки.

Основная идея управления на основе шести сигм заключается в том, что если возможно измерить число дефектов процесса, то можно и определить способы, позволяющие устранить дефекты, а значит, выйти на уровень качества с практически нулевым браком. Как российские и мировые компании внедряют и используют этот метод на практике, можно узнать из Альманаха «Управление производством».

Применение на практике метода «шести сигм» предполагает использование важнейших принципов:

  • стремление к формированию стабильного и предсказуемого прохождения процессов для повышения результативности бизнеса;
  • данные и показатели, характеризующие прохождение производственных процессов и бизнес-процессов, должны быть измеряемыми, управляемыми и улучшаемыми, а также отражать оперативные изменения;
  • необходимо активное вовлечение сотрудников компании на всех уровнях, включая высший и средний менеджмент, для обеспечения непрерывного улучшения качества;
  • ориентация на процессы вместо функциональной ориентации, процессное управление и постоянное совершенствование процесса;
  • управление, основанное на договоренностях о целях;
  • прозрачность внутрикорпоративных барьеров, управление без барьеров.

Корпорацией Motorola предложен систематический образ действий при реализации метода шесть сигм (см. схему 2), который состоит из пяти шагов и называется DMAIC (англ. define, measure, analyze, improve, control):

  • определение целей проекта и запросов потребителей (внутренних и внешних);
  • измерение процесса, чтобы определить текущее выполнение;
  • анализ дефектов, определение коренных причин дефектов;
  • улучшение процесса через сокращение дефектов;
  • контроль дальнейшего протекания процесса.

Схема 2. Содержание процесса внедрения метода шесть сигм.

В США и Европе данная концепция применяется во многих областях – в промышленных отраслях, в медицине, в сфере услуг, в образовании, и даже в оборонной отрасли. В России шесть сигм внедряют следующие компании: Иструм-Рэнд (совместное предприятие с Ingersoll-Rand); АВИСМА; ВСМПО; Рыбинские моторы (НПО «Сатурн»); РОСТАР; Красноярский алюминиевый завод; Аудиторская фирма Аваль; подразделение 3М в России; подразделение Xerox в России и др. Производственная практика этих предприятий подтверждает привнесение методом шести сигм ощутимого экономического эффекта и в условиях России.

Ссылка на основную публикацию
Что такое пролактин мономерный
Правильное и здоровое функционирование организма обеспечивают гормоны — биологически активные вещества, регулирующие все физиологические процессы. Среди женских секретов важное значение...
Что такое мочегонное
Лекарства, которые приводят к увеличению выделяемого объема мочи, называются диуретиками. Они способствуют увеличению натрийуреза (выведению ионов натрия), что также увеличивает...
Что такое налет на зубах
Зубной налет – это скопление на эмали зубов твердых и мягких зубных отложений. Состоит такой налет не только из остатков...
Что такое пролежни и как они выглядят фото
В статье обсуждаем пролежни. Рассказываем о причинах их появления, стадиях и профилактике. Вы узнаете какие препараты необходимо применять для лечения...
Adblock detector