Эндокринная офтальмопатия мрт

Эндокринная офтальмопатия мрт

Что необходимо знать об эндокринной офтальмопатии

  • Эндокринная офтальмопатия чаще встречается у женщин.
  • Распространенность 1:2000
  • При диффузном токсическом зобе клиниче­ские проявления офтальмопатии наблюдаются примерно в 35% случаев, рентгенологические проявления — в 70% случаев
  • Возрастной пик: 20-40 лет
  • Аутоиммунное воспаление мягких тканей глазницы
  • Сочетается с диф­фузным токсическим зобом и функциональной автономностью щитовид­ной железы
  • Отложение мукополисахаридов в ретробульбарной клетчат­ке
  • Аутоиммунные комплексы связываются с мышцами глазного яблока, вызывая воспалительную реакцию.

Клинические проявления

  • Экзофтальм
  • Диплопия
  • Фотофобия
  • Хемоз (отек конъюнктивы).

Какой метод диагностики эндокринной офтальмопатии выбрать: МРТ или КТ

Метод выбора

  • МРТ

В каких случаях проводят КТ глазницы при эндокринной офтальмопатии

  • В большинстве случаев наблюдаются двусторонние симметричные изме­нения
  • Экзофтальм
  • Увеличение объема ретробульбарной клетчатки
  • По мере прогрессирования заболевания может происходить утолщение брюшек мышц глазного яблока, что лучше определяется при исследова­нии во фронтальной плоскости.

Что покажут снимки МРТ глазницы при офтальмопатии

  • Утолщение брюшек мышц глазного яблока с промежуточной интенсивно­стью сигнала на Т1-взвешенном изображении
  • В острой стадии наблю­дается высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенном изображении
  • При хроническом течении заболевания интенсивность сигнала снижается в связи с развитием фиброза мышечной ткани
  • В первую очередь по­ражается нижняя прямая мышца, а латеральная, медиальная и верхняя прямые мышцы поражаются позднее.

Отличительные признаки офтальмопатии

  • Двустороннее симметричное утолщение мышц глазного яблока, которое затрагивает брюшки мышц и распространяется на сухожилия
  • Сопрово­ждается увеличением объема ретробульбарной клетчатки
  • Относительно небольшое поражение латеральных прямых мышц.

Что хотел бы знать лечащий врач

  • Диагноз

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с эндокринной офтальмопатией

Миозит

— Отсутствие двусторонней симметрии

Ложная опухоль глазницы

— Поражение латеральной прямой мышцы

— Часто одностороннее утолщение мышц глазного яблока

Опухоль(например, лимфома)

— Отсутствие двусторонней симметрии

Лечение эндокринной офтальмопатии

  • В легких случаях лечение симптоматическое
  • Хирургическая декомпрес­сия зрительного нерва
  • Для декомпрессии нерва также можно использо­вать лучевую терапию
  • Кортикостероиды

Врачи каких специальностей диагностируют и лечат эндокринную офтальмопатию

— Офтальмолог (осмотр пациента, назначение лечения)

— Эндокринолог (исследование гормонального фона)

— Невропатолог (исключение неврологической патолгии)

Прогноз

  • Заболевание обычно заканчивается самостоятельно в течение года или более

Возможные осложнения и последствия

  • Очень редко приводит к стойкому снижению зрения.

Т1 -эндокринная офтальмопатия: утолщение нижней и медиальной прямых мышц слева.

Звоните нам по телефону 7 (812) 241-10-64 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

0В большинстве случаев, при развитии эндокринной офтальмопатии для постановки правильного диагноза достаточно детального сбора информации о заболевании, о первых симптомах, времени их появления, наличии сопутствующего заболевания щитовидной железы, а также тщательного визуального осмотра. Эндокринная офтальмопатия является воспалительным заболеванием и, как при любом другом воспалении, для нее характерны такие признаки, как отечность, покраснение, нарушение функции, уплотнение тканей. Так что для постановки правильного диагноза детальный опрос и тщательный осмотр составляют 80% успеха.

При консультации первичного пациента с подозрением на эндокринную офтальмопатию врач офтальмолог и эндокринолог должны:

  • Установить/подтвердить/исключить диагноз «эндокринная офтальмопатия»
  • Установить/подтвердить/исключить патологию щитовидной железы
  • Определить наличие активной или неактивной эндокринной офтальмопатии
  • Определить степень тяжести эндокринной офтальмопатии
  • Назначить дополнительную лабораторную диагностику и проведение КТ/МРТ орбиты
  • Определить тактику лечения

Для специалистов, занимающихся эндокринной офтальмопатией, не составляет сложности установить диагноз при наличии болезни Грейвса и характерной клинической картины со стороны глаз в виде экзофтальма, расширения глазных щелей, покраснения и отечности век. Но трудности диагностики всегда появляются в нетипичных случаях, когда не наблюдается патологии щитовидной железы, и при этом мы отмечаем отсутствие характерных симптомов со стороны глаз.

Надо заметить, что в структуре заболеваний орбиты, при которых наблюдается экзофтальм и расширение глазных щелей, эндокринная офтальмопатия занимает более 50%, что, с одной стороны, очень много, а с другой, требует от врачей вдумчивого подхода в нетипичных клинических случаях.

В списке ниже указаны те заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику эндокринной офтальмопатии:

  • Миозит
  • Саркаидоз
  • Псевдотумор орбиты (орбитальный целлюлит)
  • Миастения
  • Дакриоаденит
  • Каротидно-кавернозное соустье
  • Тромбоз вен орбиты
  • Артерио-венозные мальформации
  • Новообразования в орбите
  • Метастазы
  • Лимфомы
  • Амилоидоз
  • Акромегалия
  • И др.

Офтальмологам и эндокринологам, реализующим междисциплинарный подход, не стоит забывать о том, что в некоторых случаях может наблюдаться сочетание нескольких заболеваний одновременно, что еще больше затрудняет диагностику заболевания.

Если диагноз «эндокринная офтальмопатия» не вызывает никаких сомнений, то к основным задачам офтальмолога можно отнести:

  • Исключить оптическую нейропатию или риск ее развития
  • Исключить тяжелую кератопатию или риск ее развития
  • Выявить сопутствующие глазные заболевания
  • Определить показания к проведению терапии глюкокортикоидами или лучевой терапии (абсолютные/относительные)
  • Определить показания и сроки проведения хирургического лечения эндокринной офтальмопатии
  • Назначить заместительную терапию при симптомах «сухого глаза»

При появлении симптомов большинство пациентов обращается в поликлинику, где многие врачи первичного звена, к сожалению, не рассматривают вариант эндокринной офтальмопатии. Назначаются антибактериальные и противовоспалительные капли, но симптомы только нарастают. Только при появлении экзофтальма и ярко выраженной картины пациенту вовремя установят диагноз.

Читайте также:  Шестнадцатая неделя беременности акушерская

Итак, пациент обратился за консультацией в специализированный центр.

При опросе пациента важно получить подробные ответы на следующие вопросы:

  • Время появления первых симптомов со стороны глаз, век или в орбите, которые пациент связывает с эндокринной офтальмопатией
  • Выяснить и отметить, когда жалобы были наиболее выражены: на момент консультации или некоторое время тому назад
  • Спросить, отмечает ли пациент значительное ухудшение зрения, а также болезненность при движении глаз или боль в орбите
  • Уточнить результаты лабораторного исследования гормонов щитовидной железы, аутоиммунных маркеров заболевания и ультразвукового исследования щитовидной железы

Для диагностики эндокринной офтальмопатии в специализированных центрах офтальмологи используют шкалу клинической активности. Она основана на визуальном осмотре и опросе пациента. Не скроем, что работа со шкалой клинической активности несколько субъективна, но, тем не менее, позволяет судить об активности воспалительных изменений в орбите.

Симптомы активности эндокринной офтальмопатии:

  • Болезненность при движении глаз в разные стороны
  • Болезненность за глазом (в орбите)
  • Покраснение век
  • Отечность век
  • Покраснение конъюнктивы
  • Отек конъюнктивы (хемоз)
  • Отек слезного мясца и полулунной складки

На очной консультации врач-офтальмолог, оценивая баллы за каждый имеющийся симптом, суммирует их, после чего устанавливает диагноз. Чем больше баллов наберет пациент, тем более выражена активность воспаления в орбите.

После сбора всей информации о заболевании и осмотра пациента при постановке диагноза важно понимать, в какой точке верхнего графика (см. слайды в презентации) находится пациент. От этого зависит тактика лечения. Консервативное лечение эндокринной офтальмопатии назначается только в активную фазу, когда имеются признаки воспаления. В стадии фиброза имеющиеся изменения необратимы и могут быть устранены только хирургическим путем.

Дополнительная диагностика эндокринной офтальмопатии

В современной медицинской практике работу врача невозможно представить без таких дополнительных методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ и МРТ позволяют визуализировать все структуры орбиты, а также оценить характер воспалительного процесс при эндокринной офтальмопатии.

КТ и МРТ орбиты проводятся в следующих ситуациях:

  • Для определения вовлеченности в воспалительный процесс глазодвигательных мышц.
  • Для подтверждения или исключения оптической нейропатии, при которой утолщенные глазодвигательные мышцы сдавливают зрительный нерв. Оптическая нейропатия относится к тяжелым формам эндокринной офтальмопатии и при несвоевременном лечении приводит к потере зрения.
  • Для определения стадии заболевания. КТ орбиты позволяет выявить наличие фиброза в глазодвигательных мышцах и орбитальной клетчатке, который развивается в исходе эндокринной офтальмопатии. Выявление фиброза позволит скорректировать консервативную терапию или отказаться от ее проведения. МРТ орбиты предпочтительно проводить в более ранние сроки течения эндокринной офтальмопатии, когда есть сомнения по поводу активности заболевания. По уровню сигнала МРТ в режиме STIR возможно определить наличие воспалительных изменений в глазодвигательных мышцах, что будет дополнительным аргументом в пользу назначения консервативной терапии эндокринной офтальмопатии
  • КТ орбиты проводится в обязательном порядке перед экстренным или плановым хирургическим вмешательством (декомпрессии орбиты) при эндокринной офтальмопатии.

Наличие прибора КТ или МРТ в клинике не означает, что исследование проведут и опишут качественно. Бывают случаи, когда результаты дорогостоящего исследования КТ или МРТ были абсолютно неинформативны, так как были проведены и описаны неправильно. Показания к проведению КТ и МРТ определит врач на очной консультации в специализированном центре.

Введение

Перевод предоставлен Андреем Носковым.
Этот обзор базируется на основе на лекции Дэвида Йосема и адаптирован для радиолоджи ассистент Робином Смитуисом.
Дэвид Йосем — профессор радиологии в больнице имени Джона Хопкинса, в настоящее время он является руководителем отделения Нейрорадиологии. Он также являеся редактором книги «Нейрорадиология: все необходимое».

В этой статье отражен системный подход к патологии орбиты, он основан на делении орбиты на следующие отделы:

  • Глазное пространство
  • Интракональное пространство
  • Кональное пространство
  • Эктсракональное пространство

Анатомические особенности

Во-первых, когда вы видите патологию орбиты, нужно определить, вовлечено ли само глазное яблоко или же вовлечены структуры за его пределами.
Если поражение не связано с глазным яблоком, следующий вопрос, на который вы должны ответить, находится ли патология в интракональном пространстве, то есть в пространстве, ограниченном конусом глазодвигательных мышц, или все таки поражение находится в кональном и эктракональном пространствах.

Вначале мы должны описать анатомические пространства орбиты и обобщить патологии в рамках этих пространств, даже если некоторые из этих патологий не видны рентгенологически.

И только потом мы будем обсуждать рентгенологические признаки некоторых орбитальных заболеваний.

Глазное пространство

Глазное яблоко имеет следующие четко отграниченные анатомические пространства:

Передняя камера
Ограничена роговицей спереди и хрусталиком вместе с радужной оболочкой сзади.
Патология в пределах передней камеры:

  • Разрыв глазного яблока
  • Кровоизлияние: также известен как передняя гифема
  • Катаракта
  • Кератит: воспаление роговицы
  • Периорбитальный целлюлит
Читайте также:  После глубокого минета болит горло

Задняя камера
Это очень небольшая зона позади радужной оболочки, которую мы не можем разглядеть при исследовании.
Патология в пределах задней камеры:

  • Глаукома
  • Увеит
  • Цилиарная меланома.

Стекловидное тело
Гелеподобное студнеобразное прозрачное вещество, заполняющее пространство между хрусталиком и сетчаткой в глазу.
Патология в пределах стекловидного тела:

  • Разрыв
  • Кровоизлияние
  • ЦМВ-инфекция: особенно ассоциированная с ВИЧ
  • Персистирующая гиперплазия первичного стекловидного тела
  • Вмешательства при отслоении сетчатки, ведущие к изменению плотности стекловидного тела

Стекловидное тело окружено оболочками: сетчаткой, сосудистой оболочкой (хориоидеа) и склерой.

Патология сетчатки:

  • Ретинобластома (Retinoblastoma): распространенная опухолью у детей
  • Гемангиобластома (Hemangioblastoma): наиболее распространенная опухоль сетчатки у взрослых и связана с болезнью Гиппеля-Линдау
  • Отслоение: наиболее распространенное поражение сетчатки в основном рассматривается в диабетической ретинопатии

Патология сосудистой оболочки (хориоидеа):

  • Меланома: хориоидеа содержит клетки меланина
  • Метастазы: хориоидеа самая кровоснобжаемая структура глаза
  • Отслойка: обычно посттравматическая

Патология склеры:

  • Инфекция: либо из-за синусита или вирусная
  • Псевдоопухоль
  • Отслойка

Интракональное пространство

Глазные мышцы внутри орбиты образуют мышечный конус. Они соединены плотным сухожильным кольцом (кольцевое пространство Цинна), вместе с которым они образуют кональное пространство.

Интракональное пространство (отмечено стрелкой) находится в мышечном конусе. Оно содержит зрительный нерв, сосуды и черепно-мозговые нервы III, IV и VI.

Патология интраконального пространства:

  • Сосудистые мальформации
  • Капиллярная гемангиома
  • Поражения зрительного нерва:
    • Невриты:
      • Рассеянный склероз
      • Болезнь Девика
      • Неврит из-за инфекции (например опоясывающий лишай)
      • Аутоиммунный (например волчанка)
      • Наркотики (например этамбутол)
    • Глиома зрительного нерва
    • Менингиома зрительного нерва
    • Псевдоопухоль
  • Венозная дилатация:
    • Каротидно-кавернозное соустье
    • Варикоз
  • Шваннома 3-го, 4-го и 6-го черепного нерва

Кональное пространство

Пространство образованое глазными мышцами и фасцией.

Патология конального пространства:

  • Эндокринная офтальмопатия: как правило, укрупнение нижней и медиальной прямой мышц
  • Псевдоопухоль: идиопатическое орбитальное воспаление
  • Сопредельное воспаление: синусит
  • Нетипичные причины расширения дополнительных глазных мышц за счет патологического накопления гликогена или проявлений лимфомы.

Экстракональное пространство

Экстракональное пространство — область за пределами мышечного конуса.

Патология экстраконального пространства:

  • Абсцесс при синусите
  • Шваннома из ветвей V1 и V2 тройничного нерва
  • Костные поражения:
    • Фиброзная дисплазия клиновидной крыла
    • Метастазы
    • Множественная миелома
    • Болезни придатков глаза

Придатки глаза

Слезная железа расположена верхнелатерально по передней поверхности орбиты.
Заболевания слезной железы могут быть разделены на следующие типы:

  • Гранулематозныйлимфойдный
    • Саркоидоз, псевдоопухоль, лимфома, синдром шегрена, болезнь микулича, туберкулез
  • Железистыйэпителиальный
    • Плеоморфная аденома, железисто-кистозная карцинома
  • Нарушениях эмбриогенеза
    • Эпидермойд или дермойд

Секрет из железы скапливается в слезном мешке, из него слеза попадает в носослезный проток открывающийся в полости носа под нижней раковиной.
У детей врожденная обструкция клапанов слезного канала может привести к формированию кистозных полостей расположенных медиально по отношению к орбите — это состояние известно как дакриоцистоцеле.
У взрослых причиной непроходимости канала является стриктура связанная с этмоидитом или камнями, блокирующими носослезный канал.
Это приведит к слезотечению или разрыву.
Дренаж может быть улучшен при помощи баллонной дилатации.

Патология глазного яблока

Кальцификаты

У взрослых наиболее распространена интраорбитальная кальцификация возникает в местах прикрепления глазных мышц.
Другие типичные обызвествления встречаются в головке зрительного нерва во внутренней части глазного яблока, также называемой диском зрительного нерва.Они обычно протекают бессимптомно, но когда офтальмолог проверяет глаза, создается впечатление отека диска зрительного нерва, т.е. псевдо-отек диска зрительного нерва.

У детей кальцификаты в глазном яблоке, пока не доказано обратное, означают ретинобластому, даже если они двусторонние.

Ретинобластома

  • 11% из всех случаев рака на 1 году жизни
    • 1: 17,000-24,000 живорожденных по всему миру
  • Двустороннее в 20-35% случаев
    • Все передаются по наследству
    • 60-75% имеют множественные опухоли
  • 10-30% передаются по наследству
  • Обызвествления в 90% случаев
  • Дифференциальный диагноз проводить с Болезнью Коатса (также известная как экссудативный ретинит или телеангиэктазия сетчатки )

Ретинобластома является одной из наиболее распространенных опухолей в течение первого года жизни.
Другие опухоли в этой возрастной группе: нейробластома, опухоль Вильмса, лейкемии и тератомы.
Все случаи двустороннего поражения — наследственные и являются результатом дефекта гена подавления опухоли (или ген супрессии опухоли) на хромосоме 13.
Болезнь, которая упоминается в дифференциальной диагностике очень редка.

На изображении представлен снимок 13-месячной девочки с двусторонней ретинобластомы.

Малые ретинобластомы подвергают различной терапии (криодеструкция, лазерная фотокоагуляция, химиотермотерапия, брахитерапия, лучевая терапия) для того, чтобы спасти глаз и избежать энуклеации. Если к пациенту применяется лучевая терапия, существует 30% вероятность вторичной малигназации в поле излучения, из-за радиации, но также из-за дефекта гена супрессии опухоли. Вне поля излучения есть 8% шанс злокачественных новообразований.

В порядке убывания частоты: остеосаркома > другой вид саркомы > меланома> карцинома.

Эти пациенты также подвержены риску развития опухолей пинеальной области и области турецкого седла. Шишковидная железа считается «третьим глазом», и «третьим яичком», в том смысле, что в шишковидной железе вы можете обнаружить ретинобластому , т.е. трехстороннюю ретинобластому, или даже герминому. Всегда обследуйте головной мозг у этих пациентов и помните, что 0-4 лет — это пиковый возраст для ретинобластомы, а шишковидная железа еще не обызвествлена, так что любая кальцификация в этой зоне является подозрительной на ретинобластому.

Читайте также:  Как сделать настойку из боярышника на спирту для сердца

На изображении снимок другого пациента с ретинобластомой. Эта опухоль представлена в данном случае как большой кальцификат. Когда ретинобластома занимает более половины глазного яблока, так как в данном случае, должна быть произведена энуклеация.

Лейкокория (аномальный белый рефлекс сетчатки)

Обычно, свет проходя через радужку, отражается от сетчатки красным цветом. При лейкокории он отражается белым цветом. Ретинобластома обычно обнаруживается через лейкокорию, этот симптом встречается у двух третей пациентов с ретинобластомой. Такие дети, как правило, слишком малы, чтобы предъявлять жалобы на зрение.

Есть много причин лейкокории:

  • Персистирующее стекловидное тело (25%), Болезнь Коатса (10%), Глазной токсокароз (10%), Катаракта (13%)
  • Астроцитарная гамартома, медуллоэпителиома (может кальцифицироваться); Ни один из других не вызывают кальцификацию
  • Лейкокория встречается в 56-72% у больных с ретинобластомой и является наиболее распространенной причиной лейкокории в детстве

Меланома

На изображении снимок взрослого пациента с образованием в правом глазном яблоке.

Наиболее распространенным внутриглазным поражения у взрослых является меланома (как в данном случае), а на втором месте метастазы.

Другие образования (гемангиомы, миомы и остеомы) являются редкостью.

Персистирующее стекловидное тело, гиалоидная артерия

На изображении другая причина лейкокории. Это персистирующая гиалоидная артерия стекловидного тела, здесь персистирующий гиалоидный канал, когда гиалоидная артерия не зарастает. На изображениях мы видим персистирующий канал, который идет от зрительного нерва к хрусталику.

Существует также отслоение сетчатки (происходит в 30-55%) и обратите внимание на микрофтальмию. Персистирующая гиперплазия первичного стекловидного тела является второй наиболее распространенной причиной лейкокории. Эти пациенты также страдают глаукомой и катарактой.

Болезнь Коатса

Болезнь Коатса ( экссудативный ретинит или телеангиэктазия сетчатки) является редким заболеванием с неизвестной этиологией, приводящие к полной или частичной слепоте, характеризуется аномальным развитием кровеносных сосудов.

  • Врожденная, не наследственная, односторонняя сосудистая телеангиэктазия сетчатки
  • Утечка крови и липидов через гемато-ретинальный барьер

Приводит к отслойке сетчатки

  • Возраст 6-8, мальчики>девочки, одностороннее в 90% случаев
  • КТ: повышение плотности, нормальные размеры глазного яблока
  • МРТ: высокий сигнал d/t fat, продукты распада гемоглобина

Контузии глазного яблока

На КТ изображении пациент, который был экстренно доставлен в стационар с посттравматическим отеком орбиты.

У пациента имеет место разрыв глазного яблока и, в частности, разрыв передней камеры.

Как радиологи мы привыкли смотреть на стекловидное тело, если мы думаем о разрыве глазного яблока, но этого не достаточно. Обратите внимание, что глубина передней камеры уменьшена. Отмечается увеличение плотнотности в результате гифемы (кровоизлияние в переднюю камеру). Также обратите внимание, что правый хрусталик размыт, и чуть менее плотный, чем левый. Это называется травматической катарактой. Может быть, вы ожидали что хрусталик будет более плотным, но это, как правило, не так.

На КТ изображении пациент, у которого травматическое повреждение левого глаза.

Изучите изображения и найдите 5 находок , а затем продолжите чтение.

  1. Передняя камера меньше в сравнении с контрлатеральной, что указывает на разрыв глазного яблока.
  2. Плотность в передней камере выше, что указывает на гифему.
  3. Плотность хрусталика меньше, так что этот пациент имеет травматическую катаракту.
  4. Имеется область высокой плотности в стекловидном теле, что свидетельствует о кровоизлиянии.
  5. Глазное яблоко уплощено по заднему контуру, что указывается на разрыв стекловидного тела.

Разрыв глазного яблока наиболее часто можно диагностировать по передней камере.

Отслойка сетчатки и сосудистой оболочки

Кровь может быть расположена в следующих местах:

  • Передняя камера: передняя гифема
  • Задняя камера: задняя гифема (слишком мала, чтобы увидеть на изображении)
  • Стекловидное тело: кровоизлияние в стекловидное тело
  • Отслойка сосудистой оболочки
  • отслойка сетчатки

Отслойку сетчатки можно отличить от отслойки сосудистой оболочки, потому что эпителий сетчатки заканчивается Зубчатым краем (обозначен стрелками)

Очевидно, отслойка сетчатки не пойдет дальше этой точки.

Отслойка сетчатки с кровоизлиянием обычно выявляется у взрослых с сахарным диабетом и гипертонией. У маленьких детей это может рассматриваться как часть синдрома тряски младенца. Отслойка сосудистой оболочки обычно ассоциируется с травмой.

На КТ изображении (слева) отслойка сосудистой оболочки, выходящая за пределы 10 и 2 часов (хрусталик на 12:00) и, очевидно, более кпереди от зубчатого края. Это выглядит так, будто отслойка заканчивается около зрительного нерва, но если вы посмотрите внимательно, отслойка сосудистой оболочки на самом деле пересекает зрительный нерв. Это было бы очень необычно для отслойки сетчатки, но иногда визуализируется при отслойке сосудистой оболочки.

На МРТ изображении T1WI (справа) отслойка сетчатки. Заканчивается рядом со зрительным нервом и с зубчатым краем.

Другой случай отслойки сосудистой оболочки.

Ссылка на основную публикацию
Эмоционально волевое расстройство личности
Рождение в семье ребенка с определенными отклонениями от нормального развития - всегда стресс для обоих родителей. Очень хорошо, когда им...
Элос технология
Естественный процесс старения способствует потере свежести и красоты кожи. Морщины, мимические складки, сосудистая сетка и другие «отметки времени» выдают истинный...
Элос эпиляция что это цена
ЭЛОС эпиляция – эффективная процедура или миф косметологов? Плюсы и минусы ЭЛОС эпиляции Главным преимуществом ЭЛОС эпиляции является возможность удаление...
Эмпатия это стремление
Эмпатия это способность к сопереживанию, уважению чувств собеседника. Люди, склонные к эмпатии, тонко реагируют на чувства и эмоции посторонних, буквально...
Adblock detector