Процедура пересадки костного мозга

Процедура пересадки костного мозга

Содержание:

Костный мозг – это губчатая мягкая ткань внутри кости. Все типы клеток крови, включая молодые клетки крови, производимые костным мозгом, называют стволовыми.

Пересадка костного мозга предусматривает введение в человеческий организм здоровых кроветворных клеток, чтобы заменить поврежденные или больные. Чаще стволовые клетки берут не из костного мозга, а из крови. Поэтому процедуру часто называют трансплантацией стволовых клеток крови.

Операцию используют в качестве потенциально излечивающей терапии для некоторых опасных онкогематологических заболеваний и незлокачественных болезней крови. Трансплантация костного мозга необходима в случаях, когда кровь не справляется со своими функциями. Эта процедура эффективна при различных заболеваниях в том числе:

  • тяжелых формах апластической анемии,
  • опухолевых заболеваниях крови (множественной миеломе, лимфоме, лейкозе, лимфогранулематозе, нейробластоме и пр.),
  • неопухолевых болезнях с поражением тромбоцитарного и эритроцитарного ростков кроветворения,
  • серьезных поражениях иммунной системы,
  • генетических и аутоиммунных заболеваниях.

Показания к аллогенной ТГСК у взрослых.

  • острый миелоидный лейкоз;
  • острый лимфобластный лейкоз);
  • миелодиспластический синдром;
  • хронический миелолейкоз;
  • злокачественная лимфома;
  • первичный миелофиброз ;
  • апластическая анемия);
  • лимфома Ходжкина;
  • хронический лимфолейкоз;
  • Первичный миелофиброз
  • талассемия;

Показания к аутологичной ТГСК у взрослых:

  • Злокачественная неходжкинская лимфома;
  • Лимфома Ходжкина;
  • Множественная миелома;
  • Аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз и другие).
  • Острый миелоидный лейкоз;
  • Острый лимфобластный лейкоз;
  • Нейробластома
  • Солидные опухоли

Здоровый костный мозг пересаживают с целью замены им больного костного мозга, дефектного или поврежденного.

Противопоказания

Среди противопоказаний к пересадке костного мозга пациенту такие состояния, как:

  • неконтролируемая инфекция,
  • декомпенсированные заболевания (почек, сердца, органов дыхания, печени, сосудов),
  • неэффективность высокодозной;химиотерапии,
  • серьезные психические расстройства,
  • положительный тест на беременность,

Виды трансплантации костного мозга

Аутологичная трансплантация– в данном случае для пересадки используют собственный костный мозг или стволовые клетки пациента.
Аллогенная трансплантация– пересадка костного мозга от донора. Обычно, вследствие необходимости проведения дополнительных анализов для подбора генетически совместимого донора, этот тип пересадки занимает более длительное время.

Различие между ними одно: кроветворные клетки крови принадлежат либо вам, либо донору.

У пациента при аутологичном типе процедуры на сепараторе клеток собирают стволовые клетки для замораживания. Перед трансплантацией проводится режим подготовки — кондиционирование. Затем пациенту вводят его же собственные клетки, размороженные после хранения в жидком азоте при температуре минус 197 градусов Цельсия. Благодаря этой пересадке идет восстановление кроветворной и иммунной систем пациента и замена поврежденного болезнью и химиотерапией костного мозга. Аутотрансплантацию проводят в стадии ремиссии заболевания.

При аллопересадке костный мозг берут у донора с совместимым генотипом. Аллогенная трансплантация имеет несколько подвидов:

  • от близкородственного совместимого донора,
  • от неродственного донора совместимого по HLA системе,
  • из пуповинной крови, совместимой по HLA системе,
  • от частично совместимого донора (гаплоиндентичная пересадка от одного из родителей либо детей).

Подобрать неродственного донора довольно сложно. При отсутствии родственного донора проводится поиск в национальных и международных регистрах.

План лечения

После принятия решения о целесообразности пересадки костного мозга алгоритм действий состоит из нескольких этапов:

  • Тщательная диагностика для исключения наличия в организме инфекций;
  • Забор и подготовка трансплантата (донорского или аутологичного); метод обработки биоматериала зависит от диагноза и ряда других факторов;
  • Высокодозная химиотерапия для уничтожения патологических клеток костного мозга (обычно занимает 5-6 дней) – режим кондиционирования;
  • Пересадка костного мозга;
  • Изоляция и послеоперационное наблюдение – во избежание развития инфекций и других послеоперационных осложнений, по окончании процедуры пациент переводится в специальную палату с ламинарным потоком воздуха, где он остается до приживления костного мозга;
  • Амбулаторное наблюдение, в ходе которого регулярно выполняются анализы крови и другие необходимые исследования по оценки приживления трансплантата, мониторингу основного заболевания

Стоимость пересадки костного мозга

Стоимость пересадки костного мозга индивидуальна для каждого пациента и рассчитывается в соответствии с диагнозом, типом трансплантации (аутологичная или аллогенная) и типом вводимого биоматериала (костный мозг, гемопоэтические клетки, и т.д.). При этом цена процедуры в Республике Беларусь будет существенно ниже, чем в странах западной Европы, США и других странах.
В стоимость трансплантации костного мозга в центре включаются:

  • Диагностика заболевания и его стадирование по международным критериям;
  • Химиотерапия перед трансплантацией;
  • Дополнительные медикаментозные препараты;
  • Забор и хранение биоматериала;
  • Процедура трансплантации;
  • Госпитализация в специализированной одноместной палате;
  • Препараты крови;
  • Если проводится аллогенная трансплантация, стоимость лечения также будет включать поиск донора (если нет родственного донора) и его подбор по системе HLA в соответствии с критериями Международной федерации иммуногенетики.

Преимущества пересадки костного мозга в Беларуси

Пациенты выбирают наш центр, потому что:

  • Белорусский центр трансплантации костного мозга был открыт более 25 лет назад и имеет опыт выполнения более 2 тысяч трансплантаций. Врачи центра прошли обучение в клиниках Германии, Великобритании и Италии.
  • Благодаря использованию в лечении передовых технологий специалистам удалось достичь значительных ремиссий у пациентов, которым была проведена пересадка костного мозга. Беларусь – страна, куда едут искать спасения больные из многих стран.
  • По желанию пациента мы оказываем весь комплекс сервис-услуг, встречу в аэропорту

Мы осуществляем динамическое наблюдение гематолога и уход в послеоперационным периоде. Уход за пациентами осуществляется специально обученным персоналом.

  • Опытные специалисты проводят ежегодно свыше 200 трансплантаций кроветворных клеток и костного мозга. Свое мастерство они совершенствуют, повышая квалификацию в ведущих мировых медцентрах. Ежегодно врачи центра участвуют и выступают с докладами на Европейских и мировых конгрессах по трансплантации костного мозга, гематологии, иммуногенетики.
  • Процедура пересадки костного мозга в Беларуси одна из самых доступных в Европе. Ее стоимость дешевле мировых цен более, чем на 25% и меняется в зависимости от вида трансплантации от 55 до 116 тыс. долларов.

Общие принципы

Трансплантация костного мозга (ТКМ) / стволовых кроветворных клеток периферической крови (ТСКК) — метод лечения гематологических, онкологических и аутоиммунных заболеваний, при котором пациенту после проведения интенсивной иммуносупрессивной терапии с применением больших дозы цитостатических препаратов (иммуносупрессантов), вводят предварительно заготовленный костный мозг или стволовые кроветворные клетки периферической крови (СКК). Ежегодно в мире выполняется около 150 000 ТКМ и ТСКК, причем количество операций постоянно увеличивается.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТКАХ

Недифференцированная стволовая клетка, происходящая из бластоцисты, является родоначальницей всех клеток организма, в том числе и стволовой кроветворной клетки (СКК).

Основными свойствами стволовой кроветворной клетки являются возможность дифференцироваться в направлении любого из ростков кроветворения и способность к самоподдержанию.


Колонии стволовых кроветворных клеток (электронная микроскопия)

Мононуклеарная фракция, обогащенная клетками CD34, окрашена по Маю-Грюнвальду с докраской по Гимзе. Стволовые клетки, несущие маркер CD34, внешне напоминают малые и средние лимфоциты.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Первые работы, посвященные терапевтическому использованию костного мозга, были выполнены в последней декаде XIX века, независимо друг от друга Brown-Sequard, d»Arsonval, Fraser, Billings и Hamilton, которые применяли экстракт костного мозга животных для лечения больных различными видами анемий. Несмотря на положительный эффект, отмеченный всеми авторами, в течение последующих пятидесяти лет использование данной методики носило спорадический характер и не выходило за рамки клинического эксперимента до 1937 года когда Schretzenmayr впервые произвел парентеральное (внутримышечное) введение костного мозга, а в 1939 году Osgood выполнил первое внутривенное введение костного мозга.

Результаты экспериментальных исследований привели клиницистов к идее использования ТКМ при заболеваниях, связанных с поражением костного мозга (лейкозы, апластическая анемия), а также при радиационных воздействиях и проведении химиотерапии, однако основные теоретические и практические проблемы проведения ТКМ удалось преодолеть в 60-е годы. С этого времени ТКМ является одним из методов лечения различных заболеваний крови и иммунной системы.

Читайте также:  Операция клофелин

ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Выделяют два основных вида ТКМ:

  • 1)аллогенную (АллоТКМ) — при которой больному вводится костный мозг от родственного или неродственного совместимого донора;

Разновидностью АллоТКМ является сингенная ТКМ (трансплантация от однояйцевого близнеца).

  • 2)аутологичную (АутоТКМ) — когда реципиент получает предварительно заготовленный собственный костный мозг;

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Аллогенная трансплантация костного мозга:

  • 1) острые лейкозы;
  • 2) хронический миелолейкоз;
  • 3) тяжелая апластическая анемия;
  • 4) гемоглобинопатии;
  • 5) врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма.

Аутологичная трансплантация костного мозга:

  • 1) злокачественные лимфомы;
  • 2) некоторые солидные опухоли;
  • 3) аутоиммунные заболевания.

В связи с ограниченным количеством родственных гистосовместимых доноров, которые имеются лишь у 20- 25% больных, в последние годы нашла применение АлТКМ от неродственных HLA-идентичных доноров. Для этих целей созданы международные регистры, позволяющие подобрать потенциального донора костного мозга и оптимизировать прогноз у пациентов, для которых АллоТКМ предпочтительнее (острые лейкозы, хронический миелолейкоз) или является методом выбора (апластическая анемия, гемоглобинопатии, иммунодефициты, нарушения метаболизма). Общее число зарегистрированных доноров в мире превышает 5 миллионов человек, в том числе в России — около 10 тысяч.

С развитием появлением колониестимулирующих факторов и развитием технологий клеточной сепарации с 70-х годов для получения гемопоэтических клеток крови вмести костного мозга стали использовать стволовые клетки периферической крови.

Применение клеточных сепараторов значительно упростило проведение процедуры получения стволовых клеток крови, уменьшило число осложнений связанных с дачей наркоза и травматическим повреждения костной ткани.

Еще одним потенциальным источником СКК является пуповинная кровь, основным преимуществом которой является меньшая иммуногенность, однако малое количество стволовых клеток в материале ограничивает ее применение и используется преимущественно в педиатрии или у пациентов с массой тела до 50 кг.

Методика проведения миелотрансплантации различается в зависимости от ее вида (аллогенная или аутологичная), нозологической формы заболевания и ряда других факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИЕЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ

При любой методике ТКМ/ТСКК можно выделить следующие этапы:

  • 1) определение показаний и противопоказаний;
  • 2) выбор донора (при аллогенной трансплантации);
  • 3) получение костного мозга/стволовых клеток их обработка, хранение и введение;
  • 4) кондиционирование (иммуносупрессивная терапия);
  • 5) профилактика и лечение осложнений периода цитопении;
  • 6) профилактика и лечение поздних осложнений.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

Наиболее частыми показаниями к ТКМ/ТСКК являются онкогематологические и гематологические заболевания (лейкозы, злокачественные лимфомы, апластическая анемия, врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма).

Чаше всего ТКМ или ТСКК проводится во время полной ремиссии (ПР), частичной ремиссии (ЧР) или при рецидиве опухоли, чувствительном к химиотерапии. При первичной резистентности к цитостатической терапии результаты ТКМ резко ухудшаются, поэтому в этих случаях операция выполняется относительно редко.

При некоторых заболеваниях трансплантация является методом выбора (тяжелые формы апластической анемии, гемоглобинопатии, врожденных иммунодефицитов и нарушений метаболизма). В ряде случаев ТКМ/ТСКК проводится при солидных опухолях и аутоиммунных заболеваниях. Данная методика имеет возрастные ограничения: АутоТКМ/ТСКК может быть выполнена у лиц моложе 65 лет, АллоТКМ от HLA-идентичного родственника — моложе 55 лет, неродственная АллоТКМ — моложе 50 лет.

Проведение трансплантации противопоказано при:

  • 1) нарушении функции внутренних органов (почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы);
  • 2) активной инфекции;
  • 3) плохом общесоматическом статусе (индекс ВОЗ > I)
  • 4) резистентном к химиотерапии рецидиве солидной опухоли или
  • онкогематологического заболевания;
  • 5) рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов.

ВЫБОР ДОНОРА

Совместимость костного мозга определяет результаты АллоТКМ. Родственными донорами считаются совместимые по системе HLA братья или сестры реципиента (сибсы). Родители и дети гаплоидентичны (имеют одну общую хромосому из каждой пары, т. е. совпадают между собой на 50%) и не могут быть донорами аллогенного костного мозга. Совместимые сибсы имеются лишь у 20-25% больных, в связи с чем в последние 10 лет активно внедряется АллоТКМ от неродственных HLA-идентичных доноров или частично совместимых родственных доноров.

МОБИЛИЗАЦИЯ, ОБРАБОТКА И ИНФУЗИЯ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК

Аспирация костного мозга производится под эндотрахеальным наркозом из задних гребней подвздошной кости, при необходимости — также из передних гребней и грудины. Для этого используют удлиненные иглы типа иглы Кассирского и шприцы объемом 20 см3, содержащие гепарин. Во избежание значительного разведения периферической кровью из каждого прокола кости аспирируют не более 5-6 мл костномозговой взвеси, которую фильтруют и помещают в специальные контейнеры. В каждом контейнере подсчитывают количество ядросодержащих клеток. Для восстановления кроветворения при АутоТКМ требуется получить не менее 1,5×106 ядросодержащих клеток на кг массы тела реципиента, при родственной АллоТКМ — не менее 2х106/кг (у больных апластической анемией — не менее 3х106/кг), при неродственной АлТКМ — не менее 3х106/кг. Объем аспирируемой костномозговой взвеси составляет около 1,5 л.

Для сохранения жизнеспособного костного мозга перед АутоТКМ (между аспирацией и инфузией клеток проходит от 2-3 недель до нескольких лет) после фракционирования его консервируют в жидком азоте под защитой криопротектора (чаще всего — диметилсульфоксида).


А)

Б)

А) специальный сосуд (дюар) с жидким азотом для транспортировки контейнеров с костным мозгом
Б) извлеченный из сосуда контейнер с костным мозгом

Инфузия аллогенного, размороженного аутологичного костного мозга или СКК периферической крови проводится внутривенно, капельно после предварительного введения антигистаминных препаратов для предотвращения аллергических реакций.

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ (КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ)

Задача кондиционирования — обеспечить глубокую депрессию иммунной системы, а при онкологических заболеваниях и уничтожение оставшихся опухолевых клеток при умеренной токсичности для других органов и систем, а также создании условий для успешного приживления трансплантата.

Для проведения кондиционирования используются стандартные протоколы, в которых указываются дни, часы, дозы и длительность введения цитостатиков, симптоматических препаратов (антибактериальных, седативных, противорвотных и др., объем и характер инфузии), при необходимости — порядок проведения лучевой терапии. Протоколы кондиционирования различаются в зависимости от характера заболевания и типа трансплантации.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРИОДА ЦИТОПЕНИИ

Вскоре после окончания кондиционирования и введения СКК у больного развивается аплазия костного мозга (период отсутствия костного мозгового кроветворения), которая проявляется практически полным отсутствием клеток крови (панцитопенией) и продолжается в среднем 4 недели. Этот период опасен развитием тяжелых осложнений (инфекции, кровоточивость и т.д.).

Основную опасность в периоде цитопении представляют инфекционные осложнения, поэтому их профилактика, своевременное и адекватное лечение являются необходимым условием успешной ТКМ.

Профилактика инфекционных осложнений начинается в среднем за 2 недели до трансплантации и включает:

  • 1) помещение больного в стерильный бокс и проведение необходимых санитарно-гигиенических мероприятий (обработка кожи, слизистых оболочек и перианальной области дезинфицирующими растворами);
  • 2) подавление микрофлоры кишечника с помощью антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Также по показаниям проводится переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, тромбомасса, плазма).

Приживление костного мозга или СКК периферической крови констатируют по результатам анализа костного мозга. Вскоре количество нейтрофилов достигает > 0,5*109/л, а тромбоцитов > 20>

Алексей Масчан, директор Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий, провел свою первую трансплантацию костного мозга (ТКМ) в 1992 году. Спустя 26 лет Центр детской гематологии имени Дмитрия Рогачева, где работает Алексей Александрович, является крупнейшим центром ТКМ в мире. В клинике проводится 180 пересадок костного мозга в год. И до сих пор каждый день Алексей Александрович приходит в отделение как врач и продолжает вести пациентов. Как изменился за прошедшие годы подход к трансплантации, когда и при каких диагнозах эта процедура необходима и какие технологии позволяют снизить риск побочных эффектов.

Читайте также:  Голос с хрипотцой у девушки

За последние 11-15 лет произошли кардинальные изменения в использовании ТКМ для лечения онкологических и тяжелых гематологических заболеваний. Расскажите, пожалуйста, с чего все начиналось.

Когда я пришел работать в трансплантологию, пересадки (если отбросить в сторону аутологичные трансплантации), то есть переливание собственных клеток пациента) выполнялись практически исключительно от родственных доноров — генетически совместимых братьев и сестер. Тогда мы часто говорили родителям пациентов с хроническими заболеваниями, требующими ТКМ: вы можете попробовать родить еще одного ребенка, и вероятность того, что он сможет стать донором, 25%. И действительно, были такие случаи, что родители решались на очередного ребенка, он оказывался подходящим донором, и мы использовали для пересадки, например, пуповинную кровь.

Конечно, когда мы разговаривали с родителями, мы объясняли: вы рожаете не донора, у вас появится еще один ребенок, который точно так же будет нуждаться в любви и заботе. Только он еще может спасти своего брата или сестру. И все же это было очень сложным решением для родителей. К счастью, технологии пересадок за последние 20 лет развились настолько, что сейчас нет необходимости подбирать полностью совместимого родственного донора. А значит, и все этические дилеммы, с этим связанные, остались в прошлом.

Первая неродственная пересадка была сделана в России в 1997 году. Трансплантация прошла успешно, сейчас Антон — студент третьего курса в Орловском мединституте. Мы поддерживаем с ним связь и ждем к нам в ординатуру через пару лет. С 1997 по 2013 годы технология трансплантации от неродственных доноров пережила расцвет, результаты этих пересадок резко улучшились. Благодаря поддержке фонда «Подари жизнь» мы смогли развернуть программу неродственных трансплантаций сначала на базе Российской детской клинической больницы, затем в Центре гематологии имени Димы Рогачева. Огромные усилия прилагались к тому, чтобы оплатить поиск доноров, их активацию и транспортировку трансплантационного материала—костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток.

Сейчас в Центре детской гематологии активно развивается программа пересадок гемопоэтических стволовых клеток от не полностью совместимых родственных доноров — гаплотрансплантаций. Но еще несколько лет назад такие трансплантации проводились только в крайних случаях. Расскажите об основных изменениях, которые произошли в подходе к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Да, гаплотрансплантация — это трансплантация от родственного донора, который не полностью совместим с пациентом. Например, ровно наполовину, как мама или папа. Мы начали разрабатывать эту программу под руководством моего брата Михаила Александровича Масчана и стали использовать в ней современные технологические новшества. В последние несколько лет ученые проникли в саму суть сложного биологического процесса пересадки костного мозга. Сегодня пересадки от гаплоидентичных доноров и от совместимых неродственных доноров дают практически одинаковые результаты. Более того: оказалось, что при миелоидных лейкозах пересадки от гаплоидентичного донора дают результаты лучше, чем при использовании неродственного донора.

Именно с этим было связано наше решение о полном переходе на гаплоидентичные пересадки у больных миелолейкозами, и шире — у больных лейкозами.

Теперь во многих случаях мы даже не приступаем к поиску совместимого неродственного донора, а сразу планируем гаплоидентичную пересадку. Процедура дает результаты не хуже, при этом нам не нужно заниматься сложной логистикой подбора донора: пересылкой образца крови пациента в зарубежные регистры, дорогостоящим типированием, перевозкой трансплантационного материала. То есть гаплотрансплантация оказывается гораздо проще и дешевле. Кроме того, как уже было сказано, в случаях некоторых заболеваний эффективность гаплоидентичной трансплантации может быть и выше, поскольку при ней присутствует ряд эффектов, которые трансплантация от совместимого донора дать не может. Об этом врачи догадывались давно, только этого никто не мог доказать. Сегодня, кажется, мы наконец видим, что это действительно так.

Кто из родственников пациентов лучше всего подходит для гаплоидентичной трансплантации?

Лучше всего подходят доноры, которые могут подвергнуться процедуре мобилизации (то есть вывода нужных клеток в кровь) и последующего забора материала (то есть собственно взятия этих клеток). Для этого донор должен быть здоров и в то же время должен уже иметь опыт контакта с теми вирусами, которые могут активироваться после пересадки. Поэтому для гаплоидентичной трансплантации мы редко приглашаем стать донорами детей младше 14 лет. Обычно доноры — это родители, и мы не можем сказать, что папа лучше, чем мама, или наоборот. Это многомерная, многопараметрическая история.

Развитию гаплоидентичной трансплантации помогло возникновение новых технологий очистки трансплантационного материала — клеток, взятых из крови. Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

Совершенно верно. Эта технологическая платформа была усовершенствована компанией Milteniy Biotec. Такая совершенно частная компания, основанная гением. Штефан Милтени создал высокотехнологичный медицинский бизнес с оборотом уже, наверное, в сотни миллионов. Мы с ним знакомы, и он производит впечатление совершенно невероятное. Это капиталист и при этом скромный и доступный человек, он ходит пешком, ест гамбургеры, абсолютно бескорыстен. Всю прибыль от продаж технологий Милтени вкладывает в новые разработки. К исследованиям он привлек уникальную команду ученых, в маленьком городке под Франкфуртом работает целый научный институт.

На ваш взгляд, какие условия необходимы, чтобы технология, разработанная компанией Miltenyi, была использована правильно и лечение дало ожидаемый результат? Насколько важна команда врачей, их опыт?

Сейчас процедура пересадки гемопоэтических стволовых клеток стала гораздо безопасней, мы можем справляться с подавляющим большинством осложнений. Но по-прежнему это очень сложная и рискованная процедура. Она не заработает, как утюг, в руках любого. Для этого нужна команда, которая способна на всех этапах обеспечивать ее безупречное функционирование. Именно благодаря тому, что у нас есть эта команда врачей и технология пересадок отработана за многие годы, сейчас эта процедура сопряжена с гораздо меньшим количеством осложнений.

Поэтому мы смогли увеличить количество пересадок, проводимых в Центре детской гематологии. Для сравнения: когда мы работали на нашей предыдущей базе в РДКБ, мы делали 70 пересадок в год. Это было очень хорошо, это был один из крупнейших европейских центров ТКМ. Сейчас в Центре Димы Рогачева мы делаем не меньше 180 пересадок в год. И это делает нас, наверное, самым крупным центром в мире.

Каких осложнений, которые раньше часто возникали при трансплантациях, сейчас получается избежать?

Во время трансплантации гемопоэтических стволовых клеток полностью перезапускаются кроветворная и иммунная системы пациента. Самое главное осложнение любой пересадки — это реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), в ходе которой иммунные клетки трансплантата атакуют множество органов и тканей пациента. В прежние годы смертность от этого осложнения составляла 20-25%. И еще 20% пациентов оставались инвалидами в результате долгосрочных последствий РТПХ.

Сейчас картина изменилась, осложнения возникают в три раза реже.

Это произошло благодаря тому, что мы используем современную технологию очистки трансплантата — парциальную Т-клеточную деплецию. Во время очистки мы убираем не все иммунные клетки, а только те, которые ответственны за развитие осложнений после трансплантации, за РТПХ. Риск осложнений уменьшился, но он, к сожалению, не нулевой. Трансплантация костного мозга никогда не будет элементарной процедурой, поскольку мы вмешиваемся в самую основу функционирования иммунной системы.

Читайте также:  Каких размеров должна быть матка в норме

Решение о трансплантации костного мозга всегда непростое, и его должен принять родитель пациента. Каждый раз вы разговариваете с родителями и объясняете все риски. Чего родители боятся больше всего?

Конечно, больше всего родители боятся осложнений. Потому что перед трансплантацией они лежат в отделении, через которое проходит большое количество пациентов с осложнениями после пересадок. И получается, что родители и пациенты не видят удачных случаев — видят только своих соседей по отделению, которые возвращаются в Центр с РТПХ, отторжением трансплантата или с рецидивом. Поэтому возникает естественный страх, что именно это случится и с их ребенком.

С другой стороны, мы не можем гарантировать родителям, что все будет в порядке. Ведь речь идет об очень непростой процедуре. Мы всегда предупреждаем об осложнениях, которые могут возникнуть. За годы работы я понял, что в разговоре с родителями надо быть максимально откровенным, ни в коем случае не запугивать, а стараться дать наиболее полную информацию.

Вам удалось в три раза увеличить число трансплантаций в Центре детской гематологии имени Димы Рогачева. Получают ли сейчас трансплантацию костного мозга все российские дети, которые в них нуждаются?

Мы посчитали, что в России ежегодная потребность в ТКМ у детей составляет примерно 850-900 пересадок, а проводится около 500-550. Сейчас увеличить число пересадок можно только при условии строительства новых центров в регионах и адекватного обеспечения этих центров необходимым оборудованием и лекарствами. Также нужны, безусловно, квалифицированные специалисты, умеющие работать с современными технологиями и оборудованием. Но даже самая выдающаяся команда врачей не сможет лечить, если у нее не будет того, чем лечить: нормальных расходников, нормальных антибиотиков и так далее.

Какова сейчас роль фонда «Подари жизнь» в развитии программы ТКМ в Центре детской гематологии? Почему наша помощь по-прежнему нужна?

Первое, в чем нужна помощь фонда и в чем она всегда будет нужна, — это оплата поиска и активации неродственных доноров. Мы сократили применение неродственных трансплантаций, но все равно очень широко ими пользуемся. Государство не оплачивает поиск и активацию неродственного донора в зарубежных регистрах.

Второе, с чем нам помогает фонд, — это оплата незарегистрированных лекарственных препаратов, которые мы ввозим только с помощью фонда. И без этой помощи мы бы никогда не выжили.

Третье — и, пожалуй, с этого и надо было начать — стоимость самой процедуры трансплантации. То есть не процедуры, а препаратов, необходимых для ее успешного проведения. Сейчас существенная ее часть, она колеблется от пациента к пациенту, оплачивается благотворителями.

Существующее государственное финансирование обеспечивает процедуру трансплантации костного мозга в лучшем случае на 50%.

Квота составляет немногим более трех миллионов рублей, а истинная стоимость трансплантации — 6,5-7 миллионов, иногда доходит и до десяти миллионов. В квоту укладывается только процесс лечения, а истинные затраты могут быть в три раза выше, чем это декларировано на бумаге. И вот эта разница между тем, что дают, и тем, что нужно врачам, в большой мере финансируется благотворителями фонда «Подари жизнь».

Кроме того, не будем забывать, что, когда мы выписываем больных по месту жительства, они уезжают с большим списком лекарств, зачастую дорогостоящих, которых им по месту жительства никто не даст. И фонд помогает с этим тоже. Так что программа трансплантации костного мозга в Центре Димы Рогачева не могла бы существовать и развиваться без «Подари жизнь».

В каких случаях пациентам все же необходима неродственная трансплантация костного мозга?

Неродственных пересадок мы по-прежнему делаем много, не меньше 30 в год. Неродственные трансплантации мы резервируем для некоторых иммунодефицитов и иногда для лимфобластных лейкозов — диагнозов, для которых положительные эффекты гаплоидентичной трансплантации выражены в меньшей степени. Также неродственная трансплантация необходима детям-сиротам, у которых нет биологических родственников. У меня в практике были такие случаи были. К счастью, нам удавалось найти неродственных доноров для сирот.

Насколько часты случаи отказов среди родственных доноров?

Большинство детей и взрослых родственников, которые могут стать донорами, страстно хотят этого. У детей отказов от донорства практически не бывает, среди взрослых родственников это иногда случается. Кандидаты боятся или просто не ощущают никакого родства.

Неродственному донору обеспечивают полную анонимность в течение двух лет для того, чтобы снизить риск психологической травмы в случае неудачи лечения. Но родственные доноры моментально узнают, если что-то идет не так.

Вы абсолютно правы. Если пациент не выживает, особенно если это происходит из-за реакции «трансплантат против хозяина», то донор может ощущать чувство вины из-за того, что не спас, из-за того, что причинил страдания.

Насколько сложно подготовить донора к трансплантации?

Гораздо проще, чем подготовить космонавта. В процедуре есть ряд неприятных моментов, но в целом это не больно. Если берется костный мозг, то он берется под наркозом, небольшая боль развивается только после процедуры. Эти боли не интенсивные, мы даем обезболивание. Если речь идет о гемопоэтических стволовых клетках, взятых из периферической крови, то у донора возникает недомогание, когда мы вводим вещества, которые выгоняют костномозговые клетки в кровь. Может развиться ломота в костях, иногда поднимается температура. Но это все переносимо, и с помощью очень простых лекарств осложнения сводятся к минимуму.

Считается, что после трансплантации костного мозга донор и реципиент становятся похожи. Правда ли это?

У пациента меняется группа крови на группу крови донора. И это, пожалуй, все сходство. Байка пошла с репортажа Валеры Панюшкина, который посетил вместе с нами первую встречу доноров и реципиентов в Биркенфельде. Тогда Валера написал, что, когда доноры и реципиенты встречаются, они оказываются очень похожими друг на друга. На самом деле это не совсем так – после трансплантации схожести не появляется. Но поскольку мы трансплантируем от доноров, которые генетически близки нашим пациентам, какое-то сходство быть может. Степень этой похожести зависит от впечатлительности наблюдателя.

Почему неродственных доноров для российских пациентов часто находят в немецких регистрах доноров костного мозга?

Возможно, это происходит из-за того, что в прошлом происходило много смешений популяций. В России немцы живут со времен Петра I, некоторые из них могли возвращаться в Германию. Но главным образом это, конечно, Вторая мировая война, когда сначала пол-России было занято немцами, а потом наоборот. Смешение кровей огромное, уже во втором и в третьем поколении получаются люди, которые генетически похожи друг на друга.

Хотя надо сказать, что вероятность нахождения неродственного донора в современном российском регистре тоже достаточно высока, хотя регистр сейчас еще очень маленький.

Пока точную цифру сложно назвать, поскольку больших популяционных исследований не проводилось. Но, по-моему, каждая пятая неродственная пересадка уже производится от доноров из российского регистра. Однако, к сожалению, даже с увеличением российских регистров вероятность нахождения донора для представителей национальных меньшинств не увеличивается. В России живет много народов-изолятов, особенно на Севере: ненцы, долганы. Для них практически невозможно найти неродственного донора. В этом случае пациента может спасти только гаплотрансплантация.

Ссылка на основную публикацию
Профилактика миопатии
Медицинский справочник болезней Миопатия. Формы, причины, симптомы и лечение миопатий. Миопатия — прогрессирующая мышечная дистрофия — сбор­ная группа заболеваний, характеризующихся...
Профессор князьков лазерный хирург
Князьков Владимир Борисович – лазерный хирург (Москва), отоларинголог, кандидат медицинских наук. Доктор практикует и ведет прием пациентов в известном столичном...
Профессор неумывакин о псориазе
Медикаментозная терапия псориаза устраняет видимые проявления болезни, но нередко провоцирует побочные реакции нарушающие работу почек, сердца, сосудов. Поэтому люди с...
Профилактика молочницы отзывы
— Когда я отвечала по горячей линии на вопросы читательниц одного издания, отметила: огромное количество звонков было связано именно с...
Adblock detector